高血壓如何選藥能護腎？沙坦搭配一個新藥，腎衰風險可降低61%！

統計資料顯示，我國每4個成年人中，就有一個人屬於高血壓的問題，高血壓的危害，當然不僅僅是血管壁承受壓力的增加，高血壓帶來的動脈粥樣硬化風險，以及由此而來帶來的靶向器官健康危害，才是我們需要積極控制高血壓的重中之重。

很多朋友知道高血壓會傷害心腦血管健康，加大心腦血管事件的發生風險，但實際上，如果升高的血壓長期得不到控制，高血壓對於腎臟健康的傷害，也是非常值得注意的，特別是糖尿病合併高血壓的人群，或本身就有慢性腎病，合併血壓升高的人群，腎功能受損的程序，出現終末期腎病（尿毒症）的風險，由於高血壓的影響，就會進一步增加。

經常會有讀者朋友問：高血壓的藥物治療中，如何選擇藥物，才能夠降壓的同時，更好的保護腎臟功能呢，儘量減少腎功能受損的風險呢？今天的這篇科普，就來和大家聊一下這方面的話題。

對於高血壓問題來說，不論是原發性的高血壓問題，還是由於慢性腎病導致的腎性高血壓，以及一些繼發性的高血壓問題，多數情況下，都是需要服用降壓藥來控制血壓，保護好我們的心臟、腎臟等器官健康的，如果說在各種各樣的降壓藥中，哪些藥物對於腎臟功能保護更友好的話，那我們一定不能忽略作用於腎素-血管緊張素-醛固酮系統的兩類降壓藥，即血管緊張素轉換酶抑制劑類（各種“普利”），以及血管緊張素受體拮抗劑類（各種“沙坦”）。

沙坦類降壓藥，普利類降壓藥早降血壓方面，都能夠透過抑制腎素-血管緊張素系統的活性而發揮舒張血管，降低血壓的作用，這兩類藥物在降血壓的同時，還能夠改善慢性腎病患者微量蛋白尿等問題，減輕腎臟的濾過壓力，因此，降血壓之外的這種“護腎”作用，也是其他型別的降壓藥無法比擬的。

這類藥物對於腎臟的保護作用到底有多大呢？我們以第一代沙坦類降壓藥氯沙坦為例，一項早期發表的大型臨床研究中，一該藥物與安慰劑組的腎臟保護作用進行了對比研究，研究結果顯示，氯沙坦組高血壓患者相比安慰劑組使腎臟複合終點的發生風險降低16%，血肌酐升高1倍的機率降低了25%，這些資料都進一步確立的沙坦類降壓藥對於高血壓患者的腎功能保護作用。

沙坦類藥物之所以會具有保護腎臟功能的作用，其主要原因當然是一方面是基於降壓作用，血壓降下來了，高血壓對於腎臟中血管的影響就大大減少，腎臟功能受損的風險當然也就大幅減少了，另一方面，沙坦類（以及普利類）降壓藥作用於腎素-血管緊張素系統，能夠擴張腎臟的小動脈，減少腎臟的濾過壓力，從而進一步降低的腎臟功能受損的風險，對於高血壓患者的腎臟保護，是非常有益的降壓藥物。

但是不是高血壓患者，管用沙坦類降壓藥來控制血壓就足夠了呢？當然還是遠遠不夠的，用過沙坦類降壓藥的朋友可能都會有這樣的感受，雖然這類藥物用藥安全性相對較高，降壓作用也很明確，但服藥後的降壓幅度並不太大，往往還需要搭配其他的降壓藥來加強高血壓的控制。

一般說來，噻嗪類的利尿劑、地平類藥物等，都是可以沙坦類藥物聯合用藥，加強血壓控制的經典降壓藥，這些藥物在發揮降壓作用的同時，雖然沒有額外的腎臟保護作用，但如果能夠提升血壓控制的達標率，實際上也起到了保護腎功能的作用，但今天我們要介紹的這個新型藥物，卻並非上述這些大家熟知的降壓藥，而是一種作用於醛固酮系統的新型的醛固酮受體拮抗劑——非奈利酮。

相信很多朋友都聽說過“螺內酯”這個藥物，作為第一代的醛固酮受體拮抗劑，這個藥物在難治性高血壓，原發性醛固酮增多症導致的繼發性高血壓治療領域，慢性腎病治療領域，都曾經被廣泛應用，但由於其本身副作用較多，長期服用還有可能導致男性乳房發育，陽痿等問題，其應用也受到了較多的限制，而非奈利酮的上市，則為以醛固酮受體為作用靶點的藥物，提供了新型的，更安全的用藥選擇。

非奈利酮是新型的非甾體選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑，這個藥物與醛固酮受體具有很高的特異性和選擇性，能夠抑制醛固酮受體被過度啟用導致的纖維化與炎症，還能夠阻斷皮質激素受體過度啟用介導的鈉的重吸收，這個藥物對於性激素、糖皮質激素受體都沒有親和力，因此，螺內酯的很多不良反應，對於這個新型藥物來說，發生率就低的多了。

非奈利酮獲批的適應症是用於2型糖尿病成人患者（腎小球濾過率在25到75之間，可伴蛋白尿），可以延緩腎小球濾過率的下降，保護腎臟功能。但實際上，這個藥物的作用還不止於此，對於醛固酮受體過度啟用導致的血壓升高等，非奈利酮也有一定的改善作用，特別是一些低腎素活性，原發性醛固酮增多導致的繼發性高血壓等問題，該藥物也是能夠發揮明確降壓作用的。

因此，對於高血壓患者保護腎臟功能來說，沙坦類藥物和非奈利酮的組合，能夠從不同的作用機理上發揮全面作用，加強降壓效果的基礎上，能夠發揮1+1＞2的協同腎功能保護作用。2020年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一項跨國大型臨床研究顯示，沙坦類藥物加非奈利酮的組合，能夠大幅減少用藥者的腎臟複合終點出現機率，使腎臟複合終點事件發生的風險降低了18%，最大降低27%。而更可喜的是後來入組的中國患者資料，沙坦類藥物聯用非奈利酮治療，能夠將腎臟複合終點時件發生率平均下降41%，最大降低61%！

這樣的資料證明了，非奈利酮作為新型的醛固酮受體拮抗劑，在保護腎臟功能方面，聯合沙坦類藥物能夠起到更大的腎臟獲益，特別是對於高血壓合併慢性腎病的患者，高血壓合併2型糖尿病，並已經出現腎功能受損問題的患者，想要儘量減少腎臟功能受損的風險，在常規使用降壓藥（包含沙坦和普利）的基礎上，加用非奈利酮來保護腎臟功能，將會成為一種新型的用藥選擇。

最後需要提醒大家的一點是，對於高血壓患者來說，特別是腎功能已經有輕中度受損的患者，聯合使用沙坦類降壓藥和非奈利酮，最需要注意的就是做好血鉀的監測，這兩個藥物都有可能會導致血鉀的升高，聯合應用時，就更要注意血鉀升高的風險，儘量做好監測，並結合情況及時調整用藥方案。