肺多髮結節隨訪主病灶進展，如何權衡繼續觀察還是果斷切除？

（個案病例分析，僅供參考！如有不適，請線上就醫）

網路諮詢病例：

前言：肺多發磨玻璃結節是如此常見，開不開刀又是不同醫生和醫院意見不致。如何正確面對檢查發現的多髮結節？如何對待意見不一致的醫療建議？如何做自己健康的決策者？手術抑或隨訪的關鍵因素是什麼？今天再透過一個隨訪過並有進展的網路諮詢病例來聊聊這個話題。希望對廣大結友們有所幫助，當然可能不利於部分醫院的同道們。

病史資訊：

基本資訊：

女性， 50歲。

主訴：

發現肺部結節2年多。

現病史：

21年12月在某醫科大學附屬第一醫院體檢提示：雙肺見多髮結節，部分為磨玻璃樣密度影，大者位於右肺上葉（Srs4，img65），大小約8mmX7mm；左肺下葉見多髮結節狀鈣化影。 印象：1.雙肺多髮結節，建議密切隨診。 2.左肺下葉鈣化灶。 22年7月份複查雙肺見多髮結節，部分為磨玻璃樣密度影，部分結節（如srs4 img127、149、171）較前2021-12-27增大，大者大小約0.5cm×0.9cm，餘較前大致相仿；左肺下葉見多髮結節狀鈣化影。 印象：1.雙肺多髮結節，部分結節較前稍增大，建議短期內隨訪。2.左肺下葉鈣化灶。 24年1月份體檢提示：與2022-07-09前片比較：雙肺紋理清晰，雙肺見多髮結節，部分為磨玻璃樣密度影（右 im32、80、131左107），部分結節（如srs4 img131）較前增大，現大者大小約0.8cmX1.0cm，餘較前大致相仿；左肺下葉見多髮結節狀鈣化影。 印象:1.雙肺多髮結節，部分結節，部分較前增大，餘較前大致相仿，建議專科隨訪。2.左肺下葉鈣化灶。

曾就診醫院：

某醫科大學附屬第一醫院。

希望獲得的幫助：

請問葉主任，我這種多發的結節是否要現在手術？手術能否全部都切除還是隻能切除重點右肺兩個大的？左右肺需要做兩次手術嗎？手術的話可以楔形切除嗎？還是需要段切？如果段切右邊需要2段還是3段？對肺部功能危害是不是很大呀？如果現在手術那後續再發結節是不是沒機會了？消融是否合適呢？

影像展示與分析：

我截圖的2024年1月最主要的兩處病灶：

右上病灶是磨玻璃密度，與血管貼著，捱得很近，但病灶沒有實性成分，瘤肺邊界與輪廓是清楚的，腫瘤是肯定是腫瘤範疇的。

右下葉病灶，磨玻璃密度，灶內有小空泡徵，區域性似見微小偏點狀實性成分，縱隔窗是未見的。

不同位置結節以及2021年（對比圖左側的）與2024年（對比圖右側的）對比情況：

右上病灶1：從2021年12月到2024年1月的2年多時間裡長徑並無明顯進展，這麼小的差別可以是測量的誤差。當然其整體輪廓清楚，鄰近血管有發出微小血管進入病灶，且持續存在，腫瘤是要考慮腫瘤範疇的結節的，風險肯定說不上多少大。

病灶與鄰近血管間間隙不明顯，病灶有空泡徵，瘤肺邊界清。

右上病灶2：肺尖部密度較淡的磨玻璃結節，前後對比，略顯明顯，中間似有點狀空泡徵，考慮肺泡上皮增生或不典型增生是可能的。

右上病灶3：胸膜下淡磨玻璃結節，輪廓較清，也似有微小血管徵，隨訪略顯明顯。

右上病灶4：微小磨玻璃結節，輪廓與邊界清，有微細血管進入，隨訪持續存在，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右下病灶5：隨訪有增大進展，範圍明顯擴大，但密度仍是純磨，未見確切縱隔窗可見的實性成分。

有小血管進入，但血管增粗不明顯，灶內密度稍不均。

左上病灶6：胸膜下微小磨玻璃結節，輪廓與邊界清，隨訪持續存在，沒有明顯進展，考慮肺泡上皮增生可能性較大。

左下病灶7：貼著葉間裂的磨玻璃結節，有小空泡徵，純，收縮力不明顯。考慮不典型增生可能性大點。

我的回覆：

較明顯的是這兩處，病灶都是磨玻璃結節，輪廓與邊界清楚，隨訪持續存在，且有所增大。考慮是腫瘤範疇的。但我們是否干預處理，不能只看大小的改變，而是看密度的變化，看風險的大小，尤其是多髮結節更不能動不動就考慮手術切除。我的理念是如果病灶對機體危險還小，能隨訪就繼續隨訪，不能隨訪了再考慮處理。怎麼處理看是否多發、位置、心理狀態等綜合評估。你的病灶均仍無明顯實性成分，位置也不是很邊上，如果手術要定位後較大的楔形切除或行肺段切除，個人認為宜再緩緩，若能半年複查隨訪，可再觀察下，等密度有增加再說。風險的進展包括：1、整體密度的增加；2、血管進入並異常增粗；3、出現鄰近結構的牽拉；4、範圍明顯擴大。意見供參考！因為切了主要的還會長出小的，切不光的。致病原因不知道，區域性切除或干預不能最終解決問題。需要解決的是有風險的病灶。

後續交流：

患：好的，葉主任的科普讓我受益匪淺，實在是醫者仁心！我現在隨訪就是有兩點顧慮，會不會變大之後要切除更多肺組織，還有會不會發展影響預後效果。還有就是因為多發，我一直在思考如果以後都長大，我的手術機會是有限的，不能手術了，是不是隻能等死，我可能屬於多思多慮的人，讓您見笑了！

我：磨玻璃肺癌是新的疾病，大家認識還不一致，也沒有都弄透。但我想致病原因不明情況下，從隨訪有無進展的風險高低來考慮問題應該是優於發現考慮腫瘤範疇就切除的策略的，主要是多發病例實在太多了。包括個體上多髮結節，以及不同個體上多髮結節的比例都很多。

感悟：

結友的主病灶是右下葉這處，確實與其他病灶相比，它在範圍上是有明顯進展的。但是不是已經到了不手術處理就有轉移風險的程度，顯然按照純磨能隨訪以及實性成分不足25%幾乎都不會轉移來講，仍是能夠安全隨訪的。若是孤立性病灶，就是右下葉這處，那是考慮干預切除也是可以了的。但多發磨玻璃結節的，我們要相對保守點，因為在能夠監控隨訪的前提下，待其出現實性成分或有進展再幹預也基本上不影響預後。臨床上其實有碰到處理了主病灶後，次病灶原來穩定的反而有進展加快的現象的。或許機體內部的平衡被打破有一定關係。多原發肺癌不是新的事物，但真沒有現在多發磨玻璃這麼常見。對於多發以磨玻璃為表現的多原發早期肺癌，臨床策略仍在經驗積累與總結階段，但如果不與傳統多原發實性的肺癌加以區分，顯然是不妥當的。基於風險角度考慮並對待，應該更為合理些。