問診分析（2024.2.24）：兩肺多髮結節，有磨有實，怎麼辦？

（個案分析，僅供參考；如有不適，線下就醫）

網路諮詢病例：

前言：目前科普的非常多，所以許多結友其實對於查出磨玻璃結節並不是十分恐慌，但對於實性結節則因為一旦惡性，風險明顯高於磨玻璃密度結節，所以更加糾結一些。前些日子有位結友問診，其肺部查出的結節既有磨玻璃結節，也有實性結節，這可愁壞了結友，怎麼辦？

病史資訊：

基本資訊：

女性， 41歲。

主訴：

發現右肺結節3年餘。

現病史：

2020年9月體檢發現肺部結節，檢查結果如下：右肺下葉可見小結節影，直徑約5mm，可見淺分葉及血管穿行。左肺上葉見3mm小結節影，右側斜裂胸膜旁見4mm結節影。

2021年10月複查：右肺下葉可見小結節影，直徑約5-6mm，可見淺分葉及血管穿行。

2023年12月複查：右肺中葉及下葉可見結節影，較大者直徑約0.3cm。右肺下葉可見磨玻璃結節影，直徑約0.7cm，有分葉、毛刺。

2020年和2021年檢查沒有電子版，本次上傳影像為2023年12月檢查結果。

患者無胸痛胸悶，無咳嗽咳痰，無低熱盜汗，無咯血、呼吸困難。就診多家醫院，對最大結節0.7cm認為大機率是肺癌。其他兩處結節也認為癌症不排除，其中一處結節位於葉裂融合處，為求進一步治療，特來問診，無煙酒嗜好。

希望獲得的幫助：

問診當地三家大夫，對最大那個結節0.7cm認為大機率是肺癌，其他兩處結節也認為癌症不排除，其中還有一處結節長在肺裂融合處，這個位置比較討厭。而且從片子上看，還有一些CT未報的極小結節目前還無法看清。這種肺部多髮結節，手術方案或者觀察方案，我們有一些迷茫，希望聽聽葉主任的建議，看了您不少公眾號的文章，懇請葉主任給予一定指導。

影像展示與分析：

多髮結節總覽：

右肺微小磨玻璃結節，輪廓清楚，密度純，似見小血管貼邊，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性較大。

右肺微小淡磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生可能性大。

右肺葉裂處結節，密度較高，缺乏膨脹性，也無胸膜牽拉，考慮良性的可能性大些。

右下主病灶偏實性密度，磨玻璃成分不明顯，但也不是密度非常實的樣子。與鄰近血管關係密切，但血管走行沒有改變。良惡性相對較難確定。

主病灶連續層面影像：

病灶出現，磨玻璃密度，似見有微小血管穿行。

是血管進入嗎？它從哪兒發出來的？整體輪廓較清。

毛刺纖細，與血管關係較近，密度顯得有些高，傾向磨玻璃偏實性。

病灶中間密度稍低，毛刺細長，血管走行沒有明顯改變。

與鄰近血管之間有縫隙存在，血管沒有被影響造成血管彎徵。

密度較高。

邊緣區域也是密度較高的。

點狀偏高密度。

冠狀位見血管與之相連線的嗎？

矢狀位見病灶缺乏膨脹性，密度較高，中間密度稍低。

我的回覆：

右肺下葉結節就是紅色圈起來這處，我傾向考慮是良性的，原因：1、病灶實性卻幾年來隨訪進展不明顯（按描述），因為實性的病灶如果一旦是惡性，應該惡性程度要高一些，會進展比磨玻璃要快，但這個病灶卻沒有明顯的進展；2、結節的毛刺感覺偏細長，不像腫瘤的毛刺那麼銳利；3、就在血管邊上，但是血管沒有改變走形，說明這個病灶對周圍結構沒有牽拉收縮的力量；4、有一個層面看是進入病灶的血管比較粗的，如果有這麼粗的血管進去病灶應該進展比較明顯，這也與個性不太符合；5、病灶的中間密度略顯低，這與慢性炎或者肉芽腫性炎比較符合，這麼小的病灶中間密度低有壞死，跟惡性腫瘤不符合。所以我覺得這個病灶基本上要更考慮良性的，退一步講，至少隨訪沒有什麼進展還沒有到現在要去手術干預切除的程度。另外綠色圈起來的病灶是微小的實性結節，考慮是增殖病灶良性的；黃色圈起來的像磨玻璃密度，但是又淡又小，肯定還沒到原位癌，甚至都沒到不典型增生，可能只是慢性炎伴肺泡上皮增生，近期沒有風險。我總體的想法是半年到一年複查隨訪就可以。如果想看更清楚影像細節資訊，也可以考慮下次複查的時候來杭州做靶掃描。意見供參考！

感悟：

這個結節要說定是良性，也是不能夠的，惡性仍不能除外。但從風險角度來說，隨訪多年進展不顯著，而其密度又較高的，應該仍能再觀察隨訪下，待其有所發展或影像特徵更明顯再來決定。當然定要明確，鑑於位置並不是太靠中間，如果切了化驗同樣也是可行的。