又是吸菸惹的禍！14mm的肺結節已經淋巴結轉移，含有少見突變！
60歲男性，於2024年1月，因“發現右肺實性結節三個月”就診。本次CT顯示為14mm，3個月前為10mm，結節有增大。
吸菸史，30年，一天一包。
CT:
右下肺實性肺結節14mm，邊界清楚。有分葉，空泡。
下面這張可見分葉徵，邊界清楚。
邊界清楚的實性肺結節，是兩個極端——要麼是良性的，要麼就是低分化高度惡性結節。
吸菸者要更加警惕。
這張可見鬼臉徵，為對稱性支氣管擴張。多見於腺癌。
增強可見強化明顯。
平掃:
增強:
診斷難度不高，結合結節形態，吸菸史，增大，診斷基本明確為惡性，並且為低分化的肺癌。排除轉移後，即外科切除。
術後病理:
實體型，非小細胞肺癌，SMARCA4缺失。有一枚11組淋巴結轉移。PDL1陰性。
分期為pT1bN1M0, IIB期。
術後給予化療。但是PDL1陰性，免疫治療無適應徵，是否使用，需要和患者協商。
討論:
由於SMARCA4缺失的肺癌，惡性程度非常高，一旦發現多為晚期。因而以肺結節為表現的很少。本例只有14mm的肺結節，也已經出現了淋巴結轉移。
胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤，與NUT癌一起歸為“肺部其他上皮源性腫瘤”。這類腫瘤預後很差，晚期者中位生存時間大概4~7個月。SMARCA4基因突變為該類腫瘤特徵性分子遺傳學改變，此外，還常伴TP53基因失活。SMARCA4突變與吸菸相關，可以和KRAS、STK11同時發生，但與與EGFR、ALK和ROS1排斥。
文獻報道合併突變越多患者預後越差。文獻報道胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤對鉑類及免疫治療相對療效較好。本例由於PDL1陰性，免疫治療的療效未知，是否使用阿替利珠單抗，需要與患者協商，我個人傾向使用。
