濮陽市人民醫院多學科協作成功救治一名大月份鉗刮致子宮破裂患者

“高主任，快！急診科！患者失血性休克！”深夜，一通急促電話鈴聲響起，濮陽市人民醫院產科主任高湘玲立刻飛奔到院......

凌晨03:00

接到外院請求支援電話。患者蔡某，女，37歲，既往2次剖宮產史，孕18周，離異計劃外孕，因藥物引產失敗於當晚18點行胎兒鉗夾術，術後20點左右陰道大量出血，給予藥物止血後，陰道流血減少，當晚凌晨1點再次出現陰道大量出血，病人休克狀態，需急轉至我院治療。

立刻通知產科一病區值班醫生梁麗瑞準備接診，通知急診科、檢驗科、超聲科、輸血科提前做好一切準備工作。

凌晨03:20

患者到達我院，高湘玲主任檢視病人，判斷病情。患者面色蒼白，訴頭暈、乏力、噁心，伴下腹部脹痛，精神差，患者心率104次/分，血壓78/35mmHg，面部貧血貌，急查血常規：血紅蛋白56g/l，血小板6*109/l，凝血功能：凝血酶原時間＞170.0s，活化部分凝血酶時間＞170.0s，纖維蛋白原＜0.6g/l，凝血酶時間＞120.0s，D-二聚體9.17mg/L，小腹部脹痛，子宮明顯壓痛，腹肌緊張，陰道大量活動性不凝血，急診超聲報告提示：子宮中下段可見一不均質回聲包塊，範圍約82*67mm，邊界不清，形態不規則，與後壁肌層分界不清。

根據患者既往病史、體格檢查及輔助檢查，考慮後診斷為：1.DIC；2.失血性休克；3.子宮破裂；4.急性失血性重度貧血；5.疤痕子宮；6.孕18周引產後。

凌晨03:45

病情危急，立即組織多學科聯合搶救，啟動急救綠色通道，輸血、補液積極糾正失血性休克及DIC，同時通知手術室緊急手術。術前評估、術前簽字、麻醉風險評估、麻醉簽字全部完成······產科主任高湘玲、副主任醫師王敏一同上臺手術，探查發現子宮下段膨大，漿膜層尚連續，表面紫黑色，透過漿膜層，可見宮腔積血，切開漿膜層，可見大量積血塊湧出，探查見宮腔內殘餘部分胎盤組織，宮腔內仍有活動性出血，子宮前壁肌層全部斷裂，後壁肌層部分斷裂，清除殘餘胎盤組織，縫合子宮斷裂基層，繼續積極糾正DIC，失血性休克。

術中清除積血塊約400ml，共輸注紅細胞8u，冷沉澱10u，血漿800ml。術後生命體徵平穩，DIC狀態糾正，重度貧血轉為輕度貧血，患者精神狀態明顯好轉，術後4天，患者順利出院。

什麼是子宮破裂？

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段於妊娠晚期或者分娩期發生破裂，為產科嚴重併發症，威脅母嬰生命。

引起子宮破裂的危險因素有哪些？

● 子宮手術史（瘢痕子宮)：例如剖宮產手術、子宮肌瘤剔除術、子宮腺肌瘤挖除術、宮角切除術、子宮成形術後子宮等。

● 難產：如胎位異常、骨盆狹窄、軟產道梗阻、巨大兒或者胎兒畸形等。

● 子宮發育異常，如子宮畸形等。

● 多次宮腔操作史。

常見的引產併發症

感染：本身有宮頸炎、陰道炎，手術可使炎症擴散，當子宮出現感染時，可有高熱、下腹疼痛、陰道分泌物有臭味、子宮壓痛、白細胞升高等症狀，症狀嚴重者，容易擴散導致全身的敗血症菌血症。

產道損傷：如果子宮收縮過於強烈，而子宮頸不能相應擴張，可造成宮頸裂傷、子宮破裂或陰道的裂傷。

陰道出血：引產過程中出血等於或超過400ml,即可診斷，出血原因主要是胎盤或胎膜殘留、子宮收縮不良、產道損傷等。

流產不全：流產後發生胎盤或胎膜組織殘留在子宮腔內為流產不全，需要行清宮術。

羊水栓塞及凝血機制障礙：在引產時，無論用鉗刮術、羊膜腔穿刺等何種操作，羊水都有可能進入母體迴圈，引起肺栓塞、休克及凝血機制障礙等嚴重的併發症。

剖宮產術後瘢痕子宮孕婦特別是古典式剖宮產術，術後再次妊娠，中期妊娠引產時子宮破裂的發生率為0.28%~4.80% ,目前多為個案報道，破裂部位幾乎均發生在剖宮產術後的子宮前壁瘢痕部位，多合併致命性大出血，—定要引起重視。一般認為，子宮破裂與用藥劑量大導致的子宮過強收縮有關。目前已有病例報告報道了剖宮產術後瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產發生子宮破裂，米索前列醇的用量偏大，由此可能導致宮縮過強，甚至強直性收縮，容易發生子宮破裂；但也有報道米索前列醇並未過量卻發生子宮瘢痕處破裂的病例,可能更多是由於瘢痕自身的原因。因此，引產前對子宮瘢痕癒合情況的評估至關重要。

引產前超聲觀察剖宮產術後子宮瘢痕部位肌層的厚度、連續性、有無子宮瘢痕憩室、漿膜層的連續性，結合距上次剖宮產術的時間以及孕周等情況，綜合評估子宮破裂的風險，選擇合適的引產方法，並做好相應的應急預案。隨著剖宮產手術次數的增加，子宮瘢痕處的肌層厚度減小，出現子宮瘢痕缺損的機率增加。在剖宮產術後瘢痕子宮中期妊娠引產過程中，嚴密超聲評估子宮瘢痕處的肌層厚度有很好的提示作用，如果小於2 mm，子宮破裂的風險增加。

在引產前應向孕婦及家屬詳細交代病情及引產中可能出現大出血、子宮破裂，甚至需切除子宮。對於近期剖宮產、多次剖宮產、子宮瘢痕處肌層較薄或孕周較大的孕婦，必須加強產程監測，記錄宮縮開始的時間，根據宮縮頻率和強度調整用藥量，高度警惕強直性宮縮，一旦出現持續性宮縮或子宮下段壓痛，高度懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂，要立即行超聲複查並及時行剖宮取胎術終止妊娠，防止失血性休克和孕產婦死亡的情況發生。