病例解析｜兒童重症/難治性肺炎支原體肺炎的診療思路
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支原體肺炎該如何治療呢?輕症、重症如何進行早期識別？
肺炎支原體肺炎是兒科常見的呼吸道感染性疾病，多數患兒病情較輕，預後良好。但近年來，重症難治性肺炎支原體肺炎的發生率呈上升趨勢，給臨床診療帶來了挑戰[1]。本次“菁英雲講壇·多發病臨床診療培訓專案”中，我們邀請到江門市新會區婦幼保健院方文醫生，就兒童重症難治性肺炎支原體肺炎的診療思路進行深入解讀，並結合典型病例，闡述診療過程中的關鍵點。
重症肺炎支原體肺炎如何進行早期的識別與診斷？
早期識別和診斷重症肺炎支原體肺炎對改善患兒預後至關重要。除了常見的臨床表現，如發熱、咳嗽、喘息等，重症病例還可能出現以下特徵[2]：
高熱持續不退：體溫持續高於39℃，常規退熱治療效果不佳。
呼吸困難加重：出現呼吸急促、呻吟、三凹徵等，甚至呼吸衰竭。
肺部體徵明顯：呼吸音減弱或消失，可聞及大量溼囉音。
影像學進展迅速：胸部X線或CT顯示病灶範圍擴大迅速，出現肺實變、胸腔積液等。
實驗室指標異常：外周血白細胞計數明顯升高或降低，C反應蛋白、原等炎症指標明顯升高。
從臨床例項出發，解析重症難治性肺炎支原體肺炎的診療思路
為了幫助大家更好地理解重症難治性肺炎支原體肺炎的診療思路，方文醫生結合一個典型病例進行講解：
病史經過：患兒，男，6歲，因“咳嗽8天，發熱6天”入院。患兒入院前8天出現咳嗽，6天前開始發熱，體溫最高達40℃。在外院接受抗感染治療（哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢噻肟舒巴坦、阿奇黴素）4天，體溫控制不佳，咳嗽加重，伴有呼吸困難。入院查體：T 38.3℃，P 120次/分，R 26次/分，精神差，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及溼囉音。胸部影像學檢查提示：兩肺感染性病變，左下葉支氣管顯示不清，雙側胸腔積液。實驗室檢查：肺炎支原體抗體滴度1:640，肺炎支原體DNA 8.5×105 copies/ml，降鈣素原（PCT）1.27ng/ml。
診斷：重症肺炎支原體肺炎、胸腔積液、肺不張。
治療經過：患兒入院後予以美羅培南抗感染、甲潑尼龍抗炎、等治療。但患兒病情無明顯好轉，仍有反覆發熱、咳嗽、呼吸困難。後經多次支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，最終確診為重症難治性肺炎支原體肺炎合併壞死性肺炎、支氣管閉塞。在調整治療方案，加用阿奇黴素靜脈滴注、加大糖皮質激素劑量、反覆支氣管鏡下灌洗、霧化吸入等治療後，患兒病情逐漸好轉，最終康復出院。
重症肺炎支原體肺炎的如何進行綜合治療？
方文醫生介紹重症肺炎支原體肺炎的治療需要採取綜合措施，包括：
抗感染治療：大環內酯類抗生素是治療肺炎支原體肺炎的首選藥物，但對於重症病例，應儘早靜脈給藥，並根據病情調整劑量和療程。必要時可聯合使用其他敏感抗生素，如喹諾酮類、四環素類等。
糖皮質激素治療：對於重症肺炎支原體肺炎，尤其是合併嚴重喘息、呼吸困難的患兒，糖皮質激素治療可有效減輕炎症反應，改善肺功能。
呼吸支援治療：對於出現呼吸衰竭的患兒，應及時進行呼吸支援治療，包括氧療、無創通氣、有創通氣等。
對症支援治療：根據患兒具體情況，給予退熱、止咳、化痰等對症治療，並注意維持水電解質平衡和營養支援。
然而，部分患兒經規範治療後，病情仍持續進展或反覆發作，稱為難治性肺炎支原體肺炎[3]。對於這類患兒，臨床需要進行更深入的病因和發病機制研究，並採取個體化的治療方案，如：
免疫調節治療：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）可增強機體免疫力，促進疾病恢復。
支氣管鏡檢查和治療：對於病因不明確或懷疑合併其他呼吸道疾病的患兒，可行支氣管鏡檢查，明確診斷並進行區域性治療。部分重症支原體肺炎在支氣管鏡下會出現壞死黏膜和黏稠痰栓阻塞，可牢固黏附於管壁。對一些患兒可單獨使用生理鹽水或區域性使用氨溴索、乙醯半胱氨酸反覆沖洗，可衝出痰栓，有效改善患兒的咳嗽情況，促進肺部炎症的吸收[4]。
體外迴圈膜肺氧合（ECMO）：對於嚴重呼吸衰竭，常規治療無效的患兒，ECMO可作為挽救生命的最後手段。
簡而言之，兒童重症難治性肺炎支原體肺炎的診療需要兒科、呼吸科、重症醫學科等多學科協作，制定個體化的治療方案。早期識別、及時診斷、規範治療是改善患兒預後的關鍵。
參考文獻：
[1] 趙亮, 劉洋. 兒童重症肺炎支原體肺炎診治進展 [J]. 長江大學學報（自科版）：下旬, 2013, (1): 4.
[2] 曹佳穎, 潘家華. 兒童重症支原體肺炎的診斷與治療 [J]. 中華全科醫學, 2018, 16(11): 2.
[3] 張晗, 尚雲曉. 對兒童難治性肺炎支原體肺炎的診斷治療價值 [J]. 中國實用兒科雜誌, 2019, 034(006): 504-7.
[4] 無, 蘇改秀, 王新寧, et al. 兒童風溼性疾病相關巨噬細胞活化綜合徵診斷與治療專家共識之一——總論篇 [J]. 中國實用兒科雜誌, 2020, 35(11): 7.
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