超2.45億國人有心衰風險，董籲鋼&黎勵文從最新心衰指南看心衰防治

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本文特邀權威專家解讀最新指南，助力臨床診療 ！

基於循證證據和國外指南更新，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》（以下簡稱“2024版指南”） [1] 正式釋出。這一指南的釋出，標誌著我國心衰診療領域邁出了堅實的一步，為臨床醫生和患者提供了更加科學、規範的治療建議。“醫學界”特邀中山大學附屬第一醫院董籲鋼教授、廣東省人民醫院黎勵文教授進行解讀指南分享慢性心衰，特別是HFpEF患者的管理策略。

要點速覽：

一、心衰預防新策略

二、慢性心衰診療更新

三、詳解HFpEF治療新思路

防患於未然，心衰預防新策略

心衰作為疾病的最終戰場，其發病機制複雜、臨床表現多樣，嚴重影響著患者的生活質量和預後，對心衰進行早期預防、診療至關重要。根據心衰發生發展過程，依舊將心衰分為4個階段：階段A（心衰風險）、階段B（心衰前期）、階段C（症狀性心衰）、階段D（終末期心衰）（見表1）。

董籲鋼教授指出，我國臨床前和臨床心衰的負擔較為沉重。2023年發表於European Journal of Preventive Cardiology 的一項研究[2]發現，我國約2.451億人有心衰風險；而2.931億人處於心衰前期（見圖1）。而且隨著年齡增長，處於心衰前期和症狀性心衰的人數逐漸增加；與男性相比，女性心衰風險較低；與城市人群相比，農村地區的人群心衰風險較低。但相對而言，女性和農村地區的人群處於心衰前期的比例較高。

圖1 心衰分期加權患病率[2]

面對如此嚴峻的挑戰，進一步完善心衰預防策略的意義不言而喻。新增建議：在合併心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）*降低心衰住院風險（I，A）。此外，對於高血壓、血脂異常、冠心病等其他危險因素的管理也不容忽視。

最佳化慢性心衰的診斷和治療管理

在診斷方面，黎勵文教授指出2024版指南優化了慢性心衰診斷流程圖，提高了生物標誌物利鈉肽水平在心衰診斷中的地位。此外，對慢性心衰的分類也更加細緻（見圖2）。

在治療方面，強調對不同型別的慢性心衰進行個體化治療，其中SGLT2i在全射血分數的心衰中的獲益得到了指南的推薦（見表3）。

值得注意的是，一直到2012年，歐洲心力衰竭指南[4]才提出HFpEF的概念，所以臨床對HFpEF的認識時間相對較短，加之HFpEF異質性大、病因複雜多樣、臨床表現缺乏特異性，因此臨床實踐中HFpEF的診斷與治療均存在較大差異。此前《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2023》[5]（以下簡稱“共識”）指出HFpEF在心衰患者中的比例接近50%[6]，而且HFpEF患者病死率與HFrEF相當，規範HFpEF的診療以及做好長期管理是臨床亟待解決的問題。

為實現HFpEF規範治療和長期管理，共識 [5] 制定工作組建議各級醫療機構在HFpEF診斷後，首先根據病因分型處理原則進行干預，在此基礎上，再儘早聯合使用推薦的藥物，並定期隨訪評估左心室射血分數（LVEF），強調HFpEF患者長期管理，包括危險因素與合併症管理、持續指南指導的藥物治療（GDMT）、運動康復、加強患者教育、提高治療依從性等。而本次則再次明確了SGLT2i在HFpEF患者中的一線推薦。

在機制方面，研究[7]發現SGLT2i使HFpEF患者獲益的潛在機制較為複雜，或與多種因素相關，包括代謝、能量學、自噬流（增強自噬流，並誘導禁食/缺氧模擬狀態，減少氧化應激和炎症，並改善細胞功能）、離子穩態（SGLT2i可減少細胞內鈉和胞質鈣，）、炎症、氧化應激（SGLT2i可降低氧化應激和炎症）和心臟重塑相關的直接和間接心肌效應等等。

循證積累推動指南改寫

董籲鋼教授和黎勵文教授表示，SGLT2i近年來是首個在全射血分數範圍內的心衰（包括HFrEF、HFmrEF及HFpEF）中均有循證醫學證據的治療藥物。因此，其治療推薦在國內外各大指南中不斷提高，乃至躍居一線。

具體而言，DAPA-HF研究 [8] 發現，達格列淨能顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰惡化風險達26%（p<0.0001）。DELIVER研究 [9] 進一步證明了達格列淨可降低伴或不伴2型糖尿病的左室射血分數（LVEF）＞40%心衰患者的主要複合終點（心血管死亡或心衰惡化風險）達18%（HR 0.82, 95% CI 0.73–0.92; P <0 .001）。此外，恩格列淨的EMPEROR-Reduced研究 [10] 和EMPEROR-Preserved研究 [11] 也進一步佐證了SGLT2i對於全射血分數心衰的獲益。

總結：

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》的釋出，不僅為我國心衰診療領域提供了寶貴的參考，也為廣大患者帶來了福音。我們相信，在廣大臨床醫生和患者的共同努力下，我國心衰的診療水平將不斷提升，GDMT將進一步落實，為更多心衰患者帶來希望。

小調研

專家簡介

董籲鋼 教授

中山大學附屬第一醫院

• 中山大學附屬第一醫院心血管內科學科帶頭人，教授，主任醫師，博士研究生導師

• 中華醫學會心血管病分會代謝性心血管病學組副組長

• 中國生物醫學工程學會體外反搏分會主任委員

• 中國心衰中心聯盟執行主席

• 中國醫師協會心內科醫師分會常務委員兼心衰學組副組長

• 廣東省醫師協會心內科醫師分會名譽主任委員

黎勵文 教授

廣東省人民醫院 醫學博士，主任醫師，研究生導師

• 廣東省人民醫院、廣東省心血管病研究所心內三科行政主任

• 心衰中心主任，FACC，FESC

• 中華醫學會心血管病分會代謝性心血管疾病學組委員

• 中國醫師協會心力衰竭專業委員會常委

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會心力衰竭學組委員

• 中國健康促進與教育協會心肺血管健康分會常委

• 國家心血管病專家委員會心力衰竭專委會常委

• 廣東省醫學會心血管病分會心力衰竭學組副組長

• 廣東省醫師協會心力衰竭專業醫師分會副主委

• 廣東省女醫師協會心力衰竭及代謝性心血管疾病專委會主任委員

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜誌, 2024, 52(3): 235-275.

[2]Cai A, Zheng C, Qiu J, et al. Prevalence of heart failure stages in the general population and implications for heart failure prevention: reports from the China Hypertension Survey 2012-15. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(13):1391-1400.

[3]中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組,中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜誌編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜誌, 2018, 46(10):30.

[4]McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2012, 33(14): 1787-847.

[5]射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識制定工作組. 射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2023[J]. 中國迴圈雜誌,2023,38(4):375-393.

[6]Zhou JM, Li XL, Dong YG, et al. Real-world characteristics of patients with heart failure in China: baseline results from the retrospective non-interventional nationwide study (REPRESENT-HF)[J]. Circulation, 2019, 140: A10820

[7]Pandey AK, Bhatt DL, Pandey A, et al. Mechanisms of benefits of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2023;44(37):3640-3651.

[8]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.

[9]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098. doi:10.1056/NEJMoa2206286

[10]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[11]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461

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審批編號：CN-136958 過期日期：2024-12-14

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