雙手關節腫痛，一定是類風溼關節炎？還要考慮這個病

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這個抗體陽性，給診斷幫大忙！

撰文：小小線粒體

老年男性患者，種種症狀提示是類風溼關節炎，然而，結合實驗室檢查發現，不是類風溼關節炎，卻是這個病！

病例介紹

患者，男，72歲，主因“腰背痛30年，雙手對稱性關節腫痛1年”入院。

■現病史：患者30年前無明顯誘因下出現腰背痠痛，無夜間翻身困難，靜止狀態下加重，無皮疹、無發熱、無尿急尿痛，未予重視，未曾就診治療。2019年患者開始出現左手關節腫痛，主要累及左腕關節、左手掌指關節，此後逐漸加重，雙踝關節、右腕關節及右手掌指關節出現受累，伴有晨僵，多次在我科門診查抗核抗體譜、ANCA相關抗體均陰性，類風溼因子及環換瓜氨酸抗體正常，C反應蛋白和血沉升高，門診擬“類風溼關節炎”收入院。

■查體：患者一般情況可，心肺腹部檢查未見明顯異常，左腕關節屈曲活動受限，雙腕關節腫脹伴壓痛，雙手背腫脹伴壓痛，雙眼眼瞼紅腫，肌力及肌張力正常。

■實驗室及影像學檢查：

血常規、尿常規、糞便常規、HLA-B27、生化常規、補體、免疫球蛋白、血沉、肝炎抗體、甲功、BNP未見異常。

C反應蛋白31.81mg/L，肌炎抗體：PL-7（+）。

心電圖、肺功能、心臟彩超、腹部彩超、骶髂關節CT未見明顯異常。肺CT提示：雙肺少量炎症後遺灶伴右肺上葉少量支氣管擴張，兩側腋窩多發腫大淋巴結。左腕關節MRI平掃提示：左腕TFCC損傷；左側月骨少許骨質水腫可能；左腕周圍軟組織腫脹明顯，腕關節間隙少量積液，請結合臨床。

這個抗體陽性，診斷有了眉目

看到“雙手對稱性關節腫痛”，是不是很容易想到患者是類風溼關節炎？然而，查類風溼關節炎抗體卻都是陰性，正在一籌莫展時，發現了“PL-7（+）”這個關鍵指標，到底它陽性有何意義？

PL-7的全稱為“抗蘇氨醯tRNA合成酶抗體”，是抗合成酶抗體綜合徵（ASS）的標誌性抗體。ASS是一種以抗氨醯tRNA合成酶抗體（ARS）陽性為特徵的的肌炎臨床亞型，主要表現為ARS陽性和包括肌炎、間質性肺炎、雷諾現象、小關節非侵蝕性對稱性多關節炎及技工手在內的一系列臨床表現。多數患者在發病早期表現為不完全型ASS，臨床上不會同時出現典型的關節炎、肌炎、間質性肺炎三聯徵，而是表現為三聯徵中的一種或兩種形式，或以發熱、技工手等其他形式出現。有文獻報道約27%的ASS患者臨床表現為孤立的肌炎、關節炎或間質性肺炎，隨訪過程中逐漸出現經典的三聯徵。

ASS的診斷標準是什麼？

2010年Su-Yun J等推出ASS正式診斷標準：必須有抗ARS抗體的存在，再加上一個或多個以下的臨床表現：肌炎、間質性肺病、關節炎、技工手、雷諾現象和/或不明原因的發熱。

2011年Hervier B等提出比較嚴格的診斷標準，兩條主要標準：

（1）不明原因的間質性肺病；

（2）符合Bohan與Peter診斷的皮肌炎或肌炎；三條次要標準：

• 關節炎；

• 雷諾現象；

• 技工手。

必須有抗ARS抗體的存在，再加上2條主要標準或1條主要標準+2條次要標準可診斷ASS。

結合該患者抗體陽性和關節炎症狀，診斷呼之欲出了，就是抗合成酶抗體綜合徵！

ARS抗體有哪些？

目前人們已知的抗ARS抗體有11種，除了PL-7抗體之外，其中較為常見有抗組氨醯tRNA合成酶（Jo-1）抗體、抗丙氨醯tRNA合成酶（PL-12）抗體、抗甘氨醯tRNA合成酶（EJ）抗體、抗異亮氨醯tRNA合成酶（OJ）抗體等。其中臨床上以抗Jo-1抗體最為常見，約15%～20%肌炎患者可發現Jo-1抗體陽性，而其他ARS抗體陽性患者則較為少見（1%～3%）。

不同ARS抗體的臨床意義有哪些？

抗Jo-1抗體陽性的ASS多表現為經典形式，約佔ASS的75%，關節炎發生率高於抗Jo-1陰性患者，對多數免疫抑制劑反應好；

抗PL-7抗體陽性的ASS雷諾現象和間質性肺炎多見，多數可表現為孤立性間質性肺炎，也可同時出現肌炎，和Ro-52同時存在是預測可能出現快速進展型間質性肺炎的血清學標誌物；

抗PL-12抗體陽性的ASS患者可出現快速進展的間質性肺炎，但關節炎和肌炎較抗PL-7抗體陽性者少見；

抗EJ抗體陽性的ASS較少，可發展為典型的肌病和間質性肺炎，並可能是與惡行腫瘤相關性最低的亞型。

ASS如何治療？

一線用藥為糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。激素是治療ASS的主要藥物，但聯合免疫抑制劑治療可以達到疾病最大控制，常用的免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷醯胺、環孢素等。既往發現研究利妥昔單抗、環孢素和他克莫司對ASS合併快速進展型間質性肺炎效果好。嚴重的間質性肺炎也可以考慮靜脈輸注丙種球蛋白治療。

結合到本例患者，目前心肺未見異常，予以託法替布5mg bid口服治療後，患者關節腫痛及眼瞼紅腫較前緩解。

參考資料：

[1]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20367973/

[2]Hervier B.Pulmonary hypertension in antisynthetase syndrome:prevalence,aetiology and survival[J].European Respiratory Journal,2013,42(5):1271-1282.

本文來源：醫學界風溼免疫頻道

責任編輯： 向宇

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