缺血性卒中抗板治療藥物如何選擇？10張表格總結全了 | 天壇會 2024

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撰文：湯圓

缺血性卒中（IS）是最常見的腦血管病型別，在我國腦血管病住院患者中，IS約佔83%，1年死亡、致殘和複發率分別為6.0%、14.2%和6.4%，有效的二級預防策略是減少患者復發、致殘和死亡的重要手段。抗血小板治療是IS二級預防中的主要措施，在既往IS或（TIA）患者中，抗血小板治療可使腦卒中再發率降低11%-15%。

然而，由於各種抗血小板藥物的作用機制不同，對血管的作用也不相同，臨床上該如何抉擇？又該如何聯合應用呢？對此，在近期召開的2024中國卒中學會第十屆學術年會暨天壇腦血管病會議上，來自北京協和醫院的徐蔚海教授結合臨床指南，為我們詳細講解了IS或TIA抗血小板治療藥物的選擇，一起看看！

非心源性IS或TIA的抗血小板治療

◁非致殘性缺血性腦血管事件

徐蔚海教授指出，阿司匹林、氯吡格雷是常見的抗血小板治療藥物，基於指南推薦，臨床對於非致殘性缺血性腦血管事件的患者，應儘快給予雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）。

表1：非致殘性缺血性腦血管事件指南推薦抗血小板治療用藥[1,2]

◁致殘性缺血性腦血管事件

關於致殘性缺血性腦血管事件，徐蔚海教授主要分享了溶栓後以及血管內治療後兩種情況的抗血小板治療。

◁溶栓後抗血小板治療

表2：AIS患者溶栓後開始抗血小板治療

◁血管內治療後抗血小板治療

表3：血管內治療後AIS患者的抗血小板治療

◁不同病因AIS

（1）合併顱內大動脈粥樣硬化的AIS患者抗血小板藥物選擇

表4：合併顱內大動脈粥樣硬化的AIS患者的抗血小板治療

（2）小動脈閉塞型卒中患者抗血小板藥物選擇

表5：小動脈閉塞型卒中患者的抗血小板治療

（4）合併動脈夾層的AIS患者抗血小板藥物選擇

表6：合併動脈夾層的AIS患者抗血小板治療

（5）煙霧病患者抗血小板藥物選擇

表7：煙霧病患者抗血小板治療

（6）合併血管炎的AIS患者抗血小板藥物選擇

表8：合併血管炎的AIS患者抗血小板治療

（7）合併抗磷脂綜合徵的AIS患者抗血小板藥物選擇

表9：合併抗磷脂綜合徵的AIS患者抗血小板治療

心源性IS或TIA的抗血小板治療

心源性卒中是指來自心臟和主動脈弓的栓子透過迴圈導致腦動脈栓塞引起相應腦功能障礙的臨床綜合徵。徐蔚海教授表示，心源性IS或TIA常合併非瓣膜性心房顫動，治療一般以抗凝治療為主。

表10：合併非瓣膜性心房顫動的IS或TIA患者抗血小板治療

總結

最後，徐蔚海教授總結到，抗血小板藥物治療是降低卒中患者再發心血管事件風險的重要手段。目前針對非心源性卒中患者應根據卒中型別和發病機制，基於循證醫學證據，選擇抗血小板藥物單藥或者聯合治療。

• 發病24小時內輕型卒中和高危TIA患者，《2023中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》最高級別ⅠA類推薦氯吡格雷聯合阿司匹林治療21天，後可改為氯吡格雷單藥治療；

• 單藥治療氯吡格雷仍是IS ⅠA級推薦首選抗血小板藥物之一，ESO指南指出，卒中患者長期單抗治療，有間接證據表明氯吡格雷優於阿司匹林；

• 替格瑞洛不推薦作為IS單藥抗血小板治療藥物，西洛他唑、吲哚布吩等可考慮作為阿司匹林或氯吡格雷的替代治療，推薦級別較低；

• 伴近期嚴重顱內外動脈狹窄的IS和TIA患者，2023年最新指南保留ⅠA級推薦氯吡格雷聯合阿司匹林治療90天，然後阿司匹林或氧吡格雷單藥長期二級預防；

• 非心源性TIA及IS患者，不推薦常規三抗治療。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經科雜誌, 2024, 57(6): 523-559.

[2]劉麗萍,周巨集宇,段婉瑩,等.中國腦血管病臨床管理指南(第2版)(節選)——第4章缺血性腦血管病臨床管理推薦意見[J]. 中國卒中雜誌,2023,18(8):910-933.

責任編輯：老豆芽

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