服用3種降壓藥還控制不好血壓？《2024難治性高血壓專家共識》，教你搞定！

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2024版專家共識教您輕鬆搞定RH~

撰寫：靜心

高血壓，作為全球健康的重大挑戰，其引發的併發症如心血管疾病和腦卒中，已然成為威脅生命的主要元凶。在中國，雖然近年來高血壓患者的血壓控制率有所上升，但難治性高血壓（RH）依然是一個亟待解決的難題。

為了應對這一挑戰，我國在2013年率先制定併發布了《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》[1]，為我國RH的規範化診療指明瞭方向。然而，隨著醫療科技的飛速發展和臨床研究的不斷深入，國內外高血壓治療領域的相關指南和標準不斷更新，RH的診斷與治療流程也相應進行了調整和完善。同時，以微創介入治療為代表的新型治療手段嶄露頭角，為RH的治療帶來了新的可能性。

因此，為進一步提高我國RH的診療水平，近期在《中華高血壓雜誌》上釋出的新版《難治性高血壓血壓管理中國專家共識》在國內外最新指南和專家共識的基礎上，結合最新的臨床研究進展和我國臨床現狀調研，對2013年的專家共識進行了全面更新[2]。

圖1：共識發表於中華高血壓雜誌

血壓控制“攻堅戰”：難治性高血壓

關於RH的定義，共識明確指出，在最佳化生活方式後，即使患者已經按照可耐受的足夠劑量且合理的三種降壓藥物（至少包括一種噻嗪類利尿劑）治療至少四周，若其診室血壓及診室外血壓（如家庭血壓監測或動態血壓監測）仍未能達到目標水平，或需至少四種藥物方能控制血壓達標，且在排除繼發性高血壓後，這種情況即可被診斷為RH。

儘管我國RH的流行病學資料相對有限，但已有研究顯示，在老年高血壓患者中，表觀RH的患病率約為5.97%[3]，而全國範圍內對高血壓患者血壓控制不良原因的調查中，RH的佔比更是高達8.8%。

然而，RH的診斷和管理過程中仍面臨多重挑戰。血壓測量的不規範成為影響RH血壓水平準確判斷的關鍵因素之一。此外，用藥不合理（如藥物劑量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不當等）、治療依從性差以及繼發性高血壓篩查不足等問題，也極大地制約了RH的有效診斷和管理。

因此，提升醫生對RH的診斷能力，推動合理的藥物治療方案，並加強患者教育以改善治療依從性，已成為RH患者血壓管理中不可或缺的重要環節。

RH真難治還是假難治？教你辨別！

在探究血壓控制不良的因素並判斷是否為真性RH時，需要綜合考慮多個方面。不良的生活方式（高鹽飲食、肥胖、長期失眠和焦慮狀態），降壓方案的不合理或用藥不充分，都是影響血壓控制的重要因素。此外，患者對於藥物治療的依從性也是決定血壓達標率的關鍵因素。

在判斷患者是否罹患RH時，首要任務是明確高血壓的診斷，並排除繼發性高血壓的可能性。這包括進行詳盡的病史採集、充分的體格檢查和必要的實驗室檢查。在此過程中，規範的血壓測量是評估血壓水平的重要手段。

目前，主要採用診室血壓測量（OBPM）、動態血壓監測（ABPM）和家庭血壓監測（HBPM）相結合的方法，以全面評估患者的血壓狀況。診室外血壓測量不僅有助於鑑別白大衣性高血壓和隱匿性高血壓，還能瞭解夜間和清晨的血壓狀態，對RH的判斷尤為重要。

然而，值得注意的是，目前HBPM和ABPM的測量尚存在一些不規範之處，這可能影響對真實血壓水平的準確評估。因此，在診室外血壓測量時，應特別注意患者個體差異，如臂圍過大的患者應選用更寬的血壓袖帶；而對於重度失眠和焦慮的患者，則需謹慎評估其是否適合進行診室外血壓測量。

此外，在排除假性RH時，需要特別關注白大衣效應、血壓測量方法不正確、藥物依從性差、使用影響降壓藥效果的藥物（如表1）、藥物劑量不足、聯合治療方案不合理以及治療時間不充分等因素。

藥物治療是關鍵，生活方式的改變亦不可少！

在RH血壓管理中，本共識提出了一套詳盡的總體原則（如表2），旨在確保血壓得到高效且穩定的控制。同時，持續的治療性生活方式改變被視為管理過程中的關鍵環節。這要求患者透過一系列措施（如表3）來最佳化生活習慣，如調整飲食結構、增加運動量等，以輔助藥物治療，進而提升血壓控制效果。

表2：RH血壓管理總體原則

為了提高治療依從性，本共識強烈推薦採用多元化的評估方法，包括主觀評價法和客觀評價法，從而精準把握患者的用藥情況。對於依從性較差的患者，本共識提出了一系列改善策略，如簡化治療方案、利用服藥提醒或電子監測裝置、加強健康教育等，旨在提高患者的治療主動性和依從性。

在藥物治療方面，本共識依據總體原則進行了合理的藥物選擇（如表4），並詳細制定了藥物應用方案（如表5）。此外，對於多種抗高血壓藥物不耐受的患者，共識推薦考慮微創介入治療方法，如去腎交感神經術（RDN），這可能成為他們血壓管理的有效選擇。

三大流程規範RH診治！

本共識針對RH的血壓管理強調了規範診治流程的重要性，該流程由三個核心部分組成：

RH 的診斷流程（如圖2）：

RH的最佳化評估：

對於合理使用三聯降壓治療方案但血壓仍不達標的高血壓患者，若血壓測量規範，可透過24h尿鈉或點尿估算評估食鹽的攝入量，根據食鹽的攝入量進行用藥方案的最佳化：若尿鈉排洩>200 mmol/d（相當於每日鈉鹽攝入量>12 g），應調整利尿劑或利尿劑加量；若尿鈉排洩在 100~200 mmol/d（相當於每日鈉鹽攝入量為 6~12 g），應調整CCB或CCB加量；若尿鈉排洩<100 mmol/d（相當於每日鈉鹽攝入量<6 g），應調整RASI或RASI加量。

RH的治療流程（如圖3）：

最後，本共識對RH患者血壓管理提出幾點建議：

（1）需採用診室血壓結合HBPM和24hABPM的方法共同確定患者的真實血壓水平。

（2）RH患者要評估降壓藥治療的合理性、依從性,評估患者攝鹽量、心率和情緒，應篩查和鑑別產生血壓控制不良的原發因素和繼發因素，以鑑別出真性RH。

（3）診斷為RH後，應進行強化治療性生活方式干預,特別強調控鹽和運動、減重,加強對患者的精神、情緒因素管理。

（4）應用可耐受的足量、長效降壓藥控制血壓，從改善依從性出發可採用SPC作為RH 的基礎治療。

（5）採用最佳化的藥物聯合方案【C+A（ARB或ACEI或ARND）+利尿劑，或A+C+B+D】以及最大可耐受的治療劑量，血壓不達標患者可加用鹽皮質激素受體拮抗劑（腎功能、血鉀水平允許的情況下）或受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及複方利血平氨苯蝶啶片及其他中樞神經系統拮抗藥。

（6）對伴有糖尿病及慢性腎臟病的RH患者，如無禁忌證可考慮加用SGLT2抑制劑，對肥胖者可加GLP-1受體激動劑。

（7）對於不能耐受藥物治療或使用多種藥物血壓仍控制不佳的患者，可以考慮進行RDN。

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責任編輯：葉子

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