短期胰島素強化治療+新型降糖藥，重拳出擊，快速制敵！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

前有、肥胖，後有依從性不佳，老年T2DM治療何去何從？

案例分享

患者，女，76歲。

主訴：間斷口乾、多飲25年，小便不暢1月。

現病史：患者自訴入院前25年，無明顯誘因出現口乾、多飲不適，當時於醫院查隨機血糖：18mmol/L，診斷為“2型糖尿病”並住院治療，口服“鹽酸二甲雙胍 0.25g 每日三次（TID）”降糖治療，血糖控制平穩後出院，出院後繼續上述降糖方案治療，平素未規律監測血糖，血糖控制情況不詳。

8年前因血糖控制欠佳開始使用胰島素治療至今，目前方案為“甘精胰島素U300, 22U 每晚一次（QN）皮下注射、卡格列淨100mg口服 每日一次（QD）、鹽酸二甲雙胍 0.5g TID”，未監測血糖，血糖控制情況不詳。入院前1月，無誘因出現小便不暢，伴尿痛，現為系統治療來院就診，門診以“2型糖尿病”收入院。

既往史：有“”病史25年，血壓最高180/100mmhg，目前使用“苯磺酸氨氯地平片 5mg QD”治療。

個人史：無特殊。

家族史：父母已故；兄弟姐妹6人，3人患糖尿病。

體格檢查：

實驗室檢查：

其他輔助檢查：

初步診斷：

1.2型糖尿病

周圍神經病變

2.頸內動脈粥樣硬化

3.鎖骨下動脈粥樣硬化

4.下肢動脈粥樣硬化

5.高血壓病3級（極高危）

6.泌尿道感染

治療思路：

胰島素泵強化降糖治療，血糖穩定、感染控制後轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液聯合二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖。住院期間治療方案及血糖監測情況見表1、圖1。

表1 患者住院期間血糖情況及治療方案（血糖單位：mmol/L）

圖1 治療期間動態血糖監測情況

隨訪期間低血糖、體重及不良反應發生情況：

案例分析

本例患者為老年女性，2型糖尿病（T2DM）病程長達25年，腹型肥胖，胰腺功能欠佳，院外使用基礎胰島素（甘精胰島素U300）聯合口服藥物（卡格列淨、二甲雙胍）治療，血糖控制差，HbA1c 12%，FPG 12.47mmol/L，PPG 21.4mmol/L，合併泌尿道感染、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。

《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》[1]指出，老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症狀（如煩渴、多尿），或有分解代謝證據（如體重降低），或嚴重高血糖（FPG>16.7mmol/L）時，根據患者的健康狀態及治療目標，可採用短期胰島素強化治療。於是該患者在入院後首先啟動了短期胰島素治療。

在胰島素泵治療5天后，患者高糖毒性初步緩解，此時需要考慮下一步的治療方案。回顧患者病史，其既往治療依從性欠佳，飲食不規律，所以後續治療藥物的選擇需要保持短期胰島素治療“勝利成果”的同時，進一步簡化治療方案，以提高治療依從性。最終選擇德谷胰島素利拉魯肽注射液，主要基於以下幾方面考慮：

（1）該患者胰島功能欠佳，後續補充外源性胰島素仍是必需。然而，單純補充外源性胰島素雖能夠有效降低HbA1c，但也會帶來體重增加和低血糖風險[2]。而患者存在腹型肥胖，單純補充外源性胰島素顯然不合適。胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）可以血糖依賴性地增加內源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，減少能量攝入，有效發揮降糖和減重作用。德谷胰島素利拉魯肽注射液將基礎胰島素類似物（德谷胰島素）與GLP-1RA（利拉魯肽）合二為一，不僅增強了降糖效果，提高了HbA1c達標率，還減少了胰島素治療帶來的低血糖和體重增加風險[2]。

（2）患者平素飲食不規律，德谷胰島素利拉魯肽注射液只需要每日1次皮下注射，可在全天任意時間給藥，不受進餐影響，更為簡單方便，且胃腸道不良反應少，較適宜老年患者使用[2]。

（3）患者合併ASCVD，此前的治療方案中包含具有心血管獲益的鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），但患者合併無乳鏈球菌感染，需要停用SGLT2i，此時需考慮其他降糖藥物。有研究顯示，既往基礎胰島素治療血糖控制不佳的患者，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液較基礎胰島素或基礎-餐時胰島素方案可改善收縮壓、HDL-c和LDL-c等心血管危險因素，同時降低體重[3]。

從短期胰島素強化治療轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，建議起始劑量不超過16劑量單位[2]。根據治療期間的血糖變化情況，本患者在轉換治療後德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量設定為16劑量單位，然後再根據FPG水平進行調整，直至FPG達標。本例患者在出院時，德谷胰島素利拉魯肽注射液已調整到18劑量單位，其FPG降至6.9mmol/L，PPG降至8.4mmol/L，出院後長期隨訪，患者體重、腰圍保持穩定，無低血糖事件發生，取得了較滿意的療效。

點評專家分享

Q1：老年T2DM患者具有哪些特點，臨床在為其制定治療方案時，應當遵循怎樣的原則？

老年糖尿病患者具有併發症和（或）合併症多、症狀不典型、低血糖風險高、患者自我管理能力差等特點，在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。在對其制定治療方案時，應當遵循“簡約治療理念”和“去強化治療策略”[1]。

具體來說，藥物治療時，要選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險。老年糖尿病患者的胰島素治療方案應強調“去強化”[1]。對於已應用胰島素的老年糖尿病患者，應評估胰島素治療是否是必需的，以及是否可以簡化胰島素治療方案[1]。非胰島素治療可將血糖控制達標的老年糖尿病患者，應逐步將胰島素進行減停[1]。必須聯用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應儘量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點：（1）儘量減少注射次數；（2）採用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意後，如無禁忌證，可考慮換用基礎胰島素與GLP-1RA固定複方製劑[1]，如本例患者使用的德谷胰島素利拉魯肽注射液。

Q2：臨床上短期胰島素強化治療後轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液，可以為患者帶來哪些獲益？

從短期胰島素強化治療轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液，可以在降低HbA1c水平的基礎上，進一步減少胰島素劑量，同時不增加體重負擔。一項前瞻性研究評估了接受胰島素強化治療以糾正嚴重高血糖的T2DM患者中早期轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液降血糖的有效性和安全性[4]。研究結果提示，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療4個月後，患者HbA1c從基線時的12.3±1.8%降至6.3±0.9%（p<0.0001），體重從87.6±17.9kg降至86.2±16.9kg（p=0.299），用藥劑量從平均每日基礎+餐時胰島素劑量42.4±10.3U變為20.6±5.7劑量單位的德谷胰島素利拉魯肽注射液，且不良事件發生較少，未發生嚴重不良事件。研究中在治療4個月後隨訪時，HbA1c<7%且無低血糖的個體比例為73%。

同時，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液還可以簡化治療方案、減輕用藥負擔，有助於提高老年患者治療依從性與滿意度。在近期更新的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》中，基礎胰島素GLP-1RA注射液被新增推薦用於老年T2DM患者[1]。德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個基礎胰島素與GLP-1RA的聯合制劑，為T2DM患者提供了一種有效、安全、簡便的治療選擇，該治療方案便於基層醫師掌握，有助於促進糖尿病管理。

Q3：除了短期強化治療後的序貫治療，臨床中還有哪些場景可以使用德谷胰島素利拉魯肽注射液？德谷胰島素利拉魯肽注射液在使用時需要注意什麼？

除了短期強化治療後的序貫治療，德谷胰島素利拉魯肽注射液還可用於起始注射治療和注射轉換治療：

• 生活方式干預和口服降糖藥聯合治療3個月HbA1c不達標者，可起始德谷胰島素利拉魯肽注射液。

• 基礎胰島素聯合或不聯合口服降糖藥治療3個月HbA1c不達標者、GLP-1RA聯合或不聯合口服降糖藥治療3個月HbA1c不達標者、基礎胰島素聯合GLP-1RA治療或每日多次胰島素注射治療且胰島功能尚好、希望減少注射次數者的患者，均可使用德谷胰島素利拉魯肽注射液作為轉換治療。

德谷胰島素利拉魯肽注射液治療過程中應避免遺漏注射。如發現遺漏注射，應立即補藥，並恢復常規的每日1次給藥方案。兩次注射之間應至少保證間隔8h[5]。

專家簡介

齊俊蓉 副主任醫師

專業方向：從事內分泌科專業工作14年，曾在衛生部北京醫院進修半年，新疆醫科大學第一附屬醫院內分泌科進修3月，擅長糖尿病及其急慢性併發症、甲狀腺相關疾病（甲亢、甲減、甲狀腺結節、甲狀腺炎、妊娠合併甲狀腺疾病）、高尿酸血癥及痛風、內分泌性高血壓等疾病的診治，對內分泌系統常見病及多發病的診治有較豐富的經驗。

社會任職、論文：兵團學會內分泌糖尿病專業委員會第一屆委員。在國家級、省級期刊發表論文6篇。

張雨薇 教授

醫學博士、教授、博士生導師

四川大學華西醫院內分泌代謝科書記兼副主任
曾赴加拿大西安大略大學、美國哈佛醫學院及香港中文大學學習
作為課題負責人獲得國家自然科學基金面上專案、國家青年自然科學基金、四川省科技支撐計劃專案、四川省科技計劃重點研發專案、四川省科技廳區域創新合作專案等課題，主研國家自然科學基金重點專案1項。
學術任職：
中華醫學會內分泌學分會青年委員
中華醫學會糖尿病學分會神經病變學組委員
中華醫學會糖尿病學分會罕見病學組委員
四川省醫學會內分泌暨糖尿病專委會委員
第十三批四川省學術和技術帶頭人後備人選

參考文獻：

[1]國家老年醫學中心,中華醫學會老年醫學分會,中國老年保健協會糖尿病專業委員會. 中國老年糖尿病診療指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜誌,2024,16(2):147-189.

[2]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議[J]. 中華糖尿病雜誌,2023,15(3):209-215.

[3] Vilsbøll T, et al. Fixedratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) improves cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes uncontrolled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6):15061512.

[4]EASD 2022.Early deescalation with IDegLira in patients with type 2 diabetes using short-term intensive insulin therapy to correct severe hyperglycaemia.

[5]德谷胰島素利拉魯肽注射液說明書

“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”