高血壓數年，體內暗藏“炸彈”，看醫生如何安全“拆彈”！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

這個降壓藥怎麼用才安全？

整理丨小炭火

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編者按

“名心大偵探”是由蘇州工業園區東方華夏健康研究院CCATV牽手醫學界，開創病例解讀欄目，深挖心血管病學專科醫師規範化培訓“名院大查房”診治要點，精進專培醫師臨床思維。

本期病例為陸軍軍醫大學第二附屬醫院全軍心血管病研究所提供。

中年女性高血壓數年，竟是體內特殊“炸彈”引發，今天這則來自北京大學第三醫院專培基地的病例有些棘手，引發了熱烈的討論，究竟是怎麼一回事呢？

患者基本情況

基本情況

患者李某，女，43歲。

主訴：間斷頭痛5年餘，視物模糊6月，加重1天。

現病史：5年餘前患者無誘因間斷頭痛，多位於右前額部，伴心悸、出汗，無頭暈、視物模糊，無噁心、嘔吐，無、腹痛，無乏力、多毛及樣貌改變，休息3-5min症狀可完全緩解。此後上述症狀每年發作1-2次，性質及緩解方式同前，未重視及測量血壓。

6月餘前患者自覺頭痛症狀發作頻率增加，每日均可出現，程度同前，伴視物模糊、右眼球脹痛，持續數小時緩解，外院考慮近視可能（未測血壓），佩戴近視眼鏡後症狀未緩解。

1天前再發頭痛，程度及性質同前，伴心悸、大汗，右眼出現黑影，遂至我院擬行眼底造影檢查，測收縮壓212mmHg，遂收入CCU進一步診治。自患病以來，精神可，睡眠及食慾較差，大便乾燥，小便無異常，尿量正常，體重無明顯改變。

既往史：13年前因月經量少於我院行顱腦MRI及性激素檢測發現腦垂體腺瘤（泌乳素瘤），應用溴隱亭1.25mg qd，1年餘前複查性激素及顱腦MRI後停用溴隱亭。個人史無異常。

月經婚育史：13歲初潮，月經週期45天，持續7天，月經量少不規律。已婚，育有1女，女兒及愛人體健。

家族史：父親40餘歲患高血壓，母親50餘歲患高血壓。爺爺患肺癌，奶奶患乳腺癌。

分析檢查結果，

能否得出診斷？

▌體格檢查

T 36.2℃，P 94次/分，RR 18次/分，BP 180/119mmHg，身高161cm, 體重60kg，BMI 23.1kg/㎡；四肢末梢涼。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音；心界不大，心律齊，A2＞P2，各瓣膜區未聞及雜音，無心包摩擦音及額外心音；腹軟，腸鳴音4次/分，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。

▌初步診斷

1.高血壓急症、眼底出血；2.垂體泌乳素瘤

▌輔助檢查

• 入院初步檢驗

血常規、生化、心肺標記物未見明顯異常。血脂：T-CHO 7.41(mmol/L)↑，TG 0.52(mmol/L)，HDL-C 2.21(mmol/L)，LDL-C 4.5(mmol/L)↑，（院內複查TG 5.94mmol/L，LDL 2.85mmol/L）。血糖：Glu 6.7(mmol/L)↑。甲功：TT3 1.01(ng/ml)， TT4 6.8(ug/dl)，FT3 2.66(pg/ml)，FT4 0.9(ng/dl)，TSH 0.59(uIU/ml)，TGAb 54(IU/mL)↑；TPOAb> 1300.0 U/ml ↑。尿常規：尿潛血 -，尿蛋白 1+；尿蛋白定量：24h尿蛋白定量 203.4(mg/24hr)↑；

• 檢查

心電圖示T波異常（圖1）。

圖1

超聲心動圖示（圖2）：心內結構大致正常，LVEF 69%，右室收縮功能正常，下腔靜脈內徑及呼吸變化率正常。

圖2

床旁胸片示（圖3）：雙肺紋理增多，雙肺門影不大，縱隔不寬，心影不大，兩膈光滑，雙肋膈角尚銳利。診斷結論：雙肺紋理增多，請結合臨床。

圖3

動態血壓示夜間及清晨血壓更高。肢體動脈檢測PWV檢測示（圖4）：左右上下肢血壓對稱增高，與同年齡階段女性相比因血壓增高已出現血管硬化。

圖4

• 高血壓病因相關檢驗檢查

RAAS臥位： 腎素活性6.99(ng/ml/h)↑，血管緊張素II 66.61(pg/ml)↑，醛固酮 207.74(pg/ml)↑；

皮質醇節律（見表1） ：

兒茶酚氨及代謝產物測定：腎上腺素16.6（pg/mL），去甲骨上腺素9545.29（pg/mL），多巴胺19.9（pg/mL），甲氧基腎上腺素35.21（pg/mL），甲氧基去甲腎上腺素（NMN）6624.44（pg/mL）↑，3-甲氧基酪胺10.67（pg/mL）;24h尿VMA（3甲基-4羥基苦杏仁酸）13.5mg/l，尿量1800ml。

腹盆腔增強CT示（圖5）：腹膜後十二指腸水平段後方可見混雜密度團塊，不均勻強化，大小約4.4cm*4.7cm。雙腎大小形態可，右腎下極可見類圓形無強化低密度灶，直徑約6mm，未見明顯積水擴張及結石徵象。

圖5

根據上述檢查結果，該患者高血壓的病因是什麼？下一步應完善哪些檢查？

高血壓病因在此，如何安全“拆彈”？

I定性診斷

根據《2020年嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤診斷專家共識》，患者已明確有兒茶酚胺代謝產物的升高，副神經節瘤定性診斷明確。

I定位診斷

進一步明確定位診斷，行PET-CT檢查示：

• 腹膜後佔位性病變伴高代謝，考慮神經源性腫瘤，副神經節瘤可能大。

• 全身多發代謝增高棕色脂肪。

• 腦部未見異常高代謝徵象。

• 甲狀腺兩葉瀰漫高代謝，建議結合甲功及B超檢查。

• 雙側鎖骨上區炎性反應性淋巴結可能。

I 鑑別診斷-多發性內分泌腺瘤病（MEN）

患者既往史合併垂體泌乳素瘤，本次檢查發現副神經節瘤，那麼患者是否存在MEN？

進一步完善甲狀腺、甲狀旁腺超聲評估有無甲狀腺、甲狀旁腺受累，結果示：甲狀旁腺激素化驗正常；甲狀腺超聲：甲狀腺實質瀰漫性病變--符合C-TIRADS 1類，橋本氏甲狀腺炎可能。結合PET-CT結果，患者未見合併有乳腺或胃腸道的腺體累積，故排除MEN。

I高血壓靶器官評估

• 心臟：超聲心動未見心勝肥厚、擴大等繼發性改變；

• 顱腦：頭顱MRI提示輕度腦白質脫髓鞘，末見典型出血及缺血性卒中表現；

• 腎臟：24h尿蛋白定量203.4mg/h↑；尿比重正常，無夜尿增多等腎小管損傷所致濃縮功能障礙表現；

• 眼：眼科會診示：雙眼高血壓視網膜病變（III期），右眼視網膜病；

• 血管：動脈硬化。

I泌尿外科會診意見

患者高血壓伴心悸，血甲氧基，腹部CT增強提示腹膜後腫物明顯強化，考慮副神經節瘤可能，區域性與腸道關係密切，可考慮手術治療但存在一定手術風險。

術前需行藥物準備，酚苄明10mg bid，監測血壓症狀，隔日增加10mg。口服藥物準備2周以上再行評估，建議藥物準備後血壓控制在120/80mmHg左右，心率80-90bpm，無心悸大汗，陣發性高血壓發作頻率減少，輕度鼻塞，指甲甲床紅潤有溼暖感，體重增加。

手術預備，關鍵用藥卻遇難題......

患者入院時候因高血壓予鹽酸烏拉地爾及維拉帕米降壓，為手術準備停用上述藥物並開始加用鹽酸酚苄明10mg bid+硝苯地平30mg qd+沙庫巴曲纈沙坦鈉100mg qd。藥物調整後，患者每日血壓變化情況如下：

8.1：用藥（鹽酸酚苄明10mg bid+硝苯地平30mg qd+沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg qd），患者基礎血壓水平偏高，基礎心率水平偏快；

8.2：用藥同前，患者血壓水平略有好轉，夜間及清晨血壓水平仍偏高，基礎心率水平偏快；

8.3：9am調整用藥（鹽酸酚苄明20mg bid+酒石酸美託洛爾12.5mg bid+30mg qd+ARNI 100mg qd），以控制患者心率；

8.4：用藥同前，患者血壓及心率水平較前均有下降；

8.5：考慮患者下午、夜間和清晨的血壓水平偏高，調整用藥（鹽酸酚苄明20mg qd8+30mg qd16，酒石酸美託洛爾12.5mg bid+硝苯地平控釋片30mg qd+ARNI 100mg qd）；

8.6：用藥同前，囑患者下地活動，患者血壓心率水平均控制良好；

8.7：患者下地快速步行時突發頭最、大汗、乏力，測血壓80/50mmHg，平臥10min後血壓恢復至110-120/70-80mmHg。20min後突發腹痛，位於左中腹部，向背部放射，陣發性加重，伴噁心，持續1h緩解不明顯，遂複查腹部增強CT示副神經節瘤內強化減弱，複查甲氧基去甲腎上腺素 (NMN) 1490pg/mL較前下降。

8.8：患者存在較嚴重的體位性低血壓，調整用藥（停用拜新同＋喝鹽水，鹽酸酚苄明20mg qd8+30mg qd16，酒石酸美託洛爾12.5mg bid，ARNI 100mg qd）；

8.9：因體位性低血壓明顯，改為坐位測量血壓及心率，患者仍有間斷頭暈、腹痛的症狀，調整用藥（停用拜新同+ARNI ，喝鹽水，鹽酸酚苄明20mg qd8+30mg qd16，酒石酸美託洛爾12.5mg bid）；

8.10：調整用藥（鹽酸酚苄明10mg qd8+20mg qd16，酒石酸美託洛爾12.5mg bid），患者血壓和心率水平基本維持穩定，頭暈症狀緩解，間斷有腹痛。

8月10日出院前患者四肢末梢明顯回暖，手腳蒼白冰涼情況明顯改善。最後，給大家留下一個思考：患者在術前準備時期降壓過程中出現反覆的腹痛和低血壓，又是哪些原因導致？

查房筆記，藥物應用有哪些要點？

酚苄明臨床不常用，主要用於嗜鉻細胞瘤危象及術前準備，但該藥的副作用即嚴重的體位性低血壓，應對其有充分的認識，可逐步緩慢增加降壓藥用量來完成術前準備，經驗性總體血壓心率控制週期約4-6周，也充分說明達到合適手術指徵的週期較長，欲速則不達。

考慮到患者體位性低血壓的情況，院外規律監測血壓的同時，也逐步下調酚苄明的劑量，患者居家仍有間斷腹痛，血壓水平下降，最終調整酚苄明為10mg bid。經過充分藥物準備後，患者於8月30日入泌尿外科行副神經節瘤手術治療。

透過腹腔鏡機器人手法完全將瘤體遊離並且做最終切除，瘤體大小5cm，經免疫組化檢測符合腹膜後副神經節瘤伴高度出血囊性變，未見周圍淋巴結明顯腫瘤轉移。最終考慮患者陣發性腹痛，包括血壓水平的下降，除了藥物應用及容量不足有關外，可能合併本身瘤體內的出血、瘤體分泌的兒茶酚胺活性產物減少有關。

外周血基因檢測未見疾病相關的明確治病基因，經手術治療後，患者停用所有降壓藥物，未再發生腹痛及體位性低血壓，監測血壓及心率水平均大致在正常範圍。

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責任編輯：葉子

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