「3種心律失常+呼吸困難」，心電圖一變再變竟是它惹的禍......

*僅供醫學專業人士閱讀參考

這個病例不一般！

撰文 | 紫菀

今日，我們從一則發表於《Circulation》上的心電圖病例講起：

圖1:該病例發表在《Circulation》上

病例介紹

89歲老年女性；主因“急性呼吸道感染”入院；既往和房顫病史，因房顫長期口服抗凝劑和地高辛治療；入院後不久，患者訴胸部不適和急性呼吸困難，伴大汗、噁心嘔吐；血壓：90/60 mmHg；查心電圖如下所示（圖2）：

圖2:患者入院心電圖

心電圖可見：

• 心室節律規整，窄QRS心動過速，心率為108 bpm，有f波（心律）；

• V2-V6導聯、II、III、aVF導聯、I導聯ST段下斜型壓低伴T波倒置；

• aVR、V1導聯ST段抬高。

OK，病例回顧完畢，現在有三個疑問亟待解決～

問題一：

• 廣泛導聯ST段壓低，aVR、V1導聯ST段抬高，提示可能是什麼疾病？

問題二：

• 從形態上看，本例ST段下斜型壓低和T波倒置有何特點？

問題三：

• 房顫心律下，為何心室節律如此規整，又能給我們什麼提示？

接下來，我們一起解開

這三道心電學的謎題

首先，我們從心電圖上可見，ECG呈現出廣泛導聯ST段下斜型壓低、aVR、V1導聯ST段抬高，且aVR導聯ST段的抬高幅度超過V1導聯，這難道是傳說中的“6+2現象“？是否能提示嚴重的三支病變？前降支近段病變？亦或是左主幹病變？

圖3:患者的冠脈造影結果

然而，患者的冠脈造影結果顯示三支冠脈未見明顯狹窄，遂排除了冠脈問題。

查心臟彩超示左室射血分數45%-50%。

隨後，患者 的心電圖再次發生了改變， 如圖4所示 。

圖4

圖4的寬QRS心動過速呈完全性右束支阻滯圖形，伴有電軸左偏，且節律規整，心率達150 bpm。

問：紅箭頭所指是什麼現象？提示什麼？

答：紅箭頭所指的房波考慮為竇性P波，存在房室分離，患者的寬QRS心動過速首先考慮室性心動過速。

圖5

不久以後，患者的室性心動過速自行終止，轉為竇性心律。心電圖仍然存在著廣泛導聯ST段壓低、T波倒置及aVR、V1導聯ST段抬高。

問：圖5紅色方框所指是什麼現象？

答：伴有（紅色方框所指）房性早搏的出現。

綜上，患者的三種心律失常分別為：房顫伴規整的心室律、室性心動過速及頻發房性早搏。

三種不同的心律失常說明了什麼呢？聰明的讀者們，患者最終的診斷是什麼？

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參考文獻：

[1] Devesa Arbiol Ana,Martínez-Milla Juan,Benezet-Mazuecos Juan,Dangerous ECG in the Ward.[J] .Circulation, 2018, 138: 947-950.

[2] 黃宛.臨床心電圖學.6版.北京：人民衛生出版社，2011.

[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州：浙江大學出版社，2017.

[4] 薩爾瓦多·達利. 百度百科．2013-05-07

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責任編輯：葉子

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