權威釋出！中國首部慢性冠脈綜合徵管理指南出爐
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新指南，快收藏~
撰文 | 靜心
心血管疾病在中國是導致居民死亡的首要原因，其中慢性冠脈綜合徵（CCS）尤為顯著。鑑於全球在抗血小板和血脂管理領域的研究取得突破，特別是針對中國人群的研究取得顯著進展，以及我國正步入中度老齡化社會，CCS的管理變得至關重要。
為了提升我國CCS患者的整體管理水平，中華醫學會病學分會等權威機構聯合制定了首部針對CCS患者的診斷與管理指南[1] （以下均稱“本指南”）。該指南全面涵蓋了CCS的定義、診斷流程、治療策略以及長期管理，旨在透過科學的指導，提高臨床實踐水平，為患者帶來更好的治療效果。
本文梳理了重點內容，以供讀者享用~
圖1：《中華心血管病雜誌》釋出最新指南
CCS常見五種型別！
CCS作為的關鍵表現，覆蓋了非急性血栓形成引發的所有發展階段。隨著國內外指南的更新，CCS的定義和管理策略也在不斷演進。
本指南中，急性冠脈綜合徵（ACS）指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血綜合徵。而CCS指除ACS之外，冠狀動脈疾病在病程中的不同發展階段，臨床上常見五種型別（如表1）。
表1：CCS型別
三步搞定CCS診斷！
CCS患者的初始診斷通常在門診進行，首先透過症狀、體徵、心電圖及心肌損傷標誌物等檢查排除ACS。接著，根據驗前概率評估CCS的可能性，並據此選擇適當的輔助檢查。
高概率患者應接受心肌缺血檢查，而低概率患者則考慮其他檢查或危險因素控制。一旦確診冠脈狹窄，需明確患者的事件風險，並據此制定包括血運重建和藥物治療在內的治療方案。無論CCS類別，初始診斷流程均相同，如圖2所示。
圖2：CCS診斷流程
在評估疑似CCS患者時，驗前概率的確定是一個至關重要的臨床步驟。這一評估不僅為醫生提供了患者罹患CCS的初步概率，還決定了後續的診斷路徑和檢查策略（如表2）。
（1）驗前概率≤5%（低概率）：基本可除外心絞痛；
（2）5% <驗前概率≤15%（中概率）：初診可行運動負荷心電圖，條件允許行無創性影像學檢查；< pan>
（3）驗前概率>15%（高概率）：行無創性檢查，必要時行有創性檢查
表2：慢性冠脈綜合徵預測概率（%）
在CCS的診斷流程中，輔助檢查也必不可少，包括實驗室檢查、心電圖檢查、無創性心臟影像學檢查和有創性檢查，這些檢查的詳細內容可參考表3-表6。
一旦CCS被確診，患者會接受風險分層評估，依據心血管年死亡率進行劃分。高風險定義為心血管年死亡率>3%，低風險<1%，中等風險1%~3%。基於有症狀或已確診CCS患者的綜合檢查結果，醫生會參考表7中的事件風險定義來明確患者的風險級別，並根據表8中的具體推薦制定個性化的治療方案，以確保患者得到最適合的治療和管理。
表3：慢性冠脈綜合徵實驗室檢查推薦
表4：慢性冠脈綜合徵患者心電圖檢查推薦
表5：CCS的無創性檢查推薦
表6：CCS的有創性檢查推薦
表7：慢性冠脈綜合徵患者無創檢查方式的風險定義
表8：CCS風險評估綜合推薦
藥物治療需個性化，
改變生活方式也很重要！
藥物治療
CCS患者藥物治療的目標在於緩解症狀、提高生活質量，預防主要不良心血管事件（MACE）及改善遠期預後。其中針對預防MACE改善遠期預後的藥物主要包括抗血小板、抗凝、降脂、抗炎藥物（如表9）。緩解症狀與改善遠期預後的藥物應聯合使用，目前主要有3類藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑。具體見表10、13。
表9：預防MACE及改善遠期預後的治療
表10：緩解症狀、提高生活質量的藥物治療
表11：CCS的抗血小板治療推薦
圖3：CCS患者抗栓治療流程圖
表12：CCS降脂及抗炎藥物的推薦
表13：CCS患者緩解症狀、提高生活質量藥物的推薦
血運重建
最佳藥物治療是CCS患者治療的基石。在藥物治療不佳的CCS患者中，血運重建在緩解心絞痛和改善預後方面存在爭議。
現有證據提示，以下CCS患者可從血運重建治療獲益：
（1）左主幹、近端前降支病變、兩支或三支血管病變，伴LVEF降低、大面積心肌缺血；（2）存在有血流動力學意義（FFR<0.8/瞬時無波形比值<0.89）的狹窄，表現心絞痛或類似心絞痛症狀。最佳藥物治療效果不佳時，可透過FFR、IVUS等來指導血運重建策略。
同時，可根據心絞痛症狀、LVEF、功能評估、冠脈解剖特徵和（或）生理學反應，將患者分成低、中、高危風險，便於治療決策（表14），並對CCS的血運重建策略進行了如下推薦（表15）。
表14：CCS患者特徵分類
表15：CCS的血運重建策略推薦
長期二級預防管理
CCS患者臨床管理的目標是將風險降至最低水平，這需要患者在生活方式上進行管理和調整。堅持改變生活方式，包括戒菸、健康飲食和運動，都可以對心血管風險產生重要的預防作用，具體如表16。
表16：長期二級預防管理
參考文獻：
[1] 中國慢性冠脈綜合徵患者診斷及管理指南. 中華心血管病雜誌 2024年6月第52卷第6期 Chin J Cardiol, June 2024, Vol. 52, No. 6
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責任編輯：葉子
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