兒童過敏性哮喘塵蟎AIT循證指南更新！申昆玲教授帶您速覽更新要點
*僅供醫學專業人士閱讀參考
引言
近日，《兒童過敏性哮喘塵蟎過敏原特異性免疫治療循證指南（醫生版）》（以下簡稱“新版AIT循證指南”）釋出[1]，圍繞兒童過敏性哮喘（AA）診療實踐中的熱點話題，基於國內外循證證據和專家經驗，並在既往專家共識基礎上進行了更新並制訂推薦意見。本文將邀請指南牽頭人申昆玲教授全面梳理“新版AIT循證指南”的重點資訊，以期幫助醫務工作者更好將其應用於臨床。
專家簡介
申昆玲教授
深圳市兒童醫院
首都醫科大學附屬北京兒童醫院
教授，主任醫師，博士生導師
中華醫學會兒科學分會名譽主任委員
國家衛生健康兒童用藥專家委員會名譽主任委員
國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心顧問
國家呼吸醫學中心學術委員會委員
俄羅斯科學院外籍院士
愛爾蘭皇家醫師學會外籍院士
全球兒科呼吸聯盟（GPPA）創會主席
亞洲兒科研究學會（ASPR）主席
亞太兒科呼吸過敏及免疫學會（APAPARI）理事會理事
中國醫藥教育協會兒科專業委員會主任委員
中國研究型醫院學會兒科學專業委員會主任委員
中國非公立醫療機構協會兒科專業委員會主任委員
中國中藥協會兒童健康與藥物研究專業委員會主任委員
中國醫藥新聞資訊協會兒童安全用藥分會主任委員
Pediatric Pulmonology 雜誌副主編
為規範AA患兒塵蟎AIT診療實踐而生
過敏性疾病是一種常見病和多發病，是世界衛生組織（WHO）定義的全球第六大疾病[2]。哮喘是常見的過敏性疾病之一。近年來，哮喘發病率呈上升趨勢，截至2010年，中國兒童哮喘患病率較20年前增長了193%，達到3.02%[3]，哮喘具有不同的臨床表型，而AA是其中一個重要的表型，在兒童哮喘中佔比高達80%以上，給患兒學習生活和社會經濟帶來嚴重影響[4]。塵蟎（戶塵蟎65.4%，粉塵蟎65.1%）仍然是過敏性鼻炎（AR）和（或）AA患兒中最常見的過敏原[5]，是我國南方兒童發生AA的主要過敏原[6]。
塵蟎過敏原特異性免疫治療（AIT）對兒童氣道過敏性疾病尤為重要，是唯一能夠改變疾病自然病程的治療方式。目前國內外尚缺乏AA患兒塵蟎AIT的診療指南，導致臨床工作中出現診斷與治療不規範、理論與實踐脫節等現象，不僅影響治療效果，同時造成醫療資源的浪費。基於這種情況，新版AIT循證指南應運而生。其內容參考《世界衛生組織指南指定手冊》和《中國製訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》，採用證據推薦分級評估、制訂與評價方法（GRADE）對證據進行分級，並形成推薦意見[6]，旨在為兒科、變態反應科醫師以及基層醫師提供切實可行的臨床循證指南，進而正確認識及管理AA患兒，提高診療水平。
規範起始，從AIT的適用人群說起[1]
新版AIT循證指南明確提出，塵蟎AIT適用於以下AA患兒： （1）輕-中度AA患兒，過敏原檢測證實塵蟎是唯一（或主要）的過敏原，且無法完全避免接觸；（2）輕-中度AA合併AR（和/或過敏性結膜炎）患兒，過敏原檢測證實塵蟎是其唯一（或主要）的過敏原，且無法完全避免接觸；（3）輕-中度AA合併特應性皮炎患兒，過敏原檢測證實塵蟎是其唯一（或主要）的過敏原，且無法完全避免接觸。
在過敏原檢測方面：
面板點刺試驗（SPT）結果可以指導患兒AIT選擇。推薦SPT與病史相結合，以指導患兒AIT的選擇，不建議僅依據SPT檢測結果指導患兒的AIT選擇（強推薦）；
血清過敏原特異性IgE（sIgE）可以指導患兒AIT選擇，同樣推薦與病史相結合，不建議僅依據sIgE指導患兒的AIT選擇（強推薦）；血清總IgE（tIgE）水平不可以指導患兒的AIT選擇（強推薦）；
塵蟎AIT對以塵蟎為主要過敏原的多重過敏原過敏患兒有效（強推薦）。
劃重點！AIT的時機、
用藥方式及聯合用藥[1]
AIT干預時機無疑是關鍵的，在治療時機方面，新版AIT循證指南：推薦塵蟎皮下免疫治療（SCIT）用於≥5歲塵蟎AA患兒，塵蟎舌下免疫治療（SLIT）用於≥4歲塵蟎AA患兒；對於塵蟎AA控制不理想的患兒應儘早啟動AIT（強推薦）。
在用藥方式上，SCIT和SLIT是兒童AA塵蟎AIT的主要方式，其中SCIT是AIT最傳統的給藥途徑。國內目前應用更為廣泛的治療方式是常規免疫治療與叢集免疫治療。多項研究表明，叢集免疫治療與常規免疫治療的安全性無顯著差異，二者不良反應發生率低，但叢集免疫治療可更早改善症狀並減少藥物使用。新版AIT循證指南指出，建議在設施完善的治療中心對患兒進行叢集免疫治療，並加強安全性觀察。
影響AIT療效的因素有哪些？新版AIT循證指南指出，病程短、療程足、治療總劑量高及依從性好的患兒，AIT療效更為顯著。過敏原數量、過敏嚴重程度、患兒年齡及合併其他過敏史也會影響AIT的療效（強推薦）。
另外，在AIT療程中如何聯合哮喘控制藥物治療？新版AIT循證指南給出的推薦意見是：（1）建議AA患兒接受AIT的同時進行AA規範化治療，並做好過敏原環境控制（強推薦）；（2）AA患兒在接受AIT 1~3年後，哮喘臨床症狀消失、肺功能正常，可停用哮喘控制藥物治療，定期隨診，根據病情隨時調整AA治療方案（強推薦）。
在AIT期間，對於哮喘控制不佳、叢集免疫治療、劑量初始治療階段反覆發生不良反應、伴特應性皮炎的患兒，則可提前使用或者聯合使用生物製劑，詳見表1（強推薦）。
表1 聯合生物製劑的情況及聯合使用時機
安全至上，不良反應及管理[1]
疾病治療過程中，治療相關不良反應的發生和應對，是備受關注的，對兒童更是如此。新版AIT循證指南強調，應在啟動AIT前，患兒情況評估包括哮喘病情、過敏狀態、一般情況、依從性。治療中心設施評估、醫護人員充足，患兒及家屬健康教育評估，透過AIT的綜合管理，最大程度避免不良反應的發生（強推薦）。
最後，新版AIT循證指南還簡單闡述了過敏原組分診斷（CRD）和衝擊免疫治療相關內容。CRD有助於鑑別交叉過敏、識別主要致敏蛋白組分、提示與嚴重過敏反應相關的組分以及提高診斷準確性。CRD為今後過敏性疾病的個體化診斷、治療及預防開拓了廣闊前景，但其大規模的應用尚需時日。而衝擊免疫治療雖然能夠縮短初始治療階段的時間，但其安全性遠低於常規免疫治療[7]，因此尚不建議在臨床上對塵蟎AA患兒使用衝擊免疫治療。
整體來講，本次新版AIT循證指南內容全面，從診斷、用藥、療效評價、不良反應管理，涵蓋了AA臨床診療的熱點問題，為AA的臨床實踐提供了有價值的參考。該系列文章將進一步詳細介紹新版AIT循證指南的推薦內容，歡迎持續關注~
參考文獻：
[1].中國醫藥教育協會兒科專業委員會,中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組,福棠兒童醫學發展研究中心過敏（變態）反應學科規範化建設研究組,等.兒童過敏性哮喘塵蟎過敏原特異性免疫治療循證指南（醫生版）[J].中華實用兒科臨床雜誌,2024,39(6):401-417.
[2].Bousquet J,Khaltaev N,Cruz AA,et al. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma(ARIA)2008 update(in collaboration with the WorldHealth 0rganization, GA?LEN and AllerGen)[J]. Allergy, 2008 , 63(Suppl 86):8-160..
[3].中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 中華兒科雜誌編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J]. 中華兒科雜誌. 2016, 54(3): 167-181.
[4].Shaaban R,Zureik M,Soussan D,et al. Rhinitis and onset of asthma:alongitudinal population-based sludy[J]. Lancet, 2008, 372(9643): 1049-1057.
[5].Wang W, Wang JH,Song GH,et al. Environmental and sensitization variations among asthma and/or rhinitis patients between 2008 and 2018in China[J]. Clin Transl Allergy, 2022, 12(2): e12116.
[6].Li J,Wang H,Chen Y,et al. House dust mite sensitization is the mainrisk factor for the increase in prevalence of wheeze in 13- to 14-year-oldschoolchildren in Guangzhou city, China[J]. Clin Exp Allergy, 2013 ,43(10): 1171-1179.
[7].Akmanlar N, et al. 2000 Jul-Aug;28(4):213-8.
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