生日聚會釀悲劇！兩姐妹同時爆發心源性猝死，究竟為何......

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心源性猝死的罕見病因

撰文 | 小炭火

白駱駝

本是令人愉快的生日聚會，不想突如其來的變故讓一個家庭近乎毀滅。兩姐妹爆發心源性猝死（SCD），姐姐搶救無效死亡、妹妹重症入院。到底是何疾病致使她們同時發病？一起來學習今天的病例。

永遠停留在16歲的花季少女

一天晚上，急救中心接到一通求助電話，電話那端的父母近乎崩潰。當晚姐姐在慶祝自己16歲生日時突然嘔吐、失去知覺、面色發紺，反應也變得遲鈍，而後昏迷不醒。14歲的妹妹症狀與姐姐類似，表現為心悸、嘔吐並伴四肢刺痛，尚未昏迷。

兩姐妹緊急入院進行搶救。妹妹出現室性異位，心電監測顯示非持續性室性心動過速達12次，肌鈣蛋白水平1.24ng/ml↑。經胸超聲心動圖（TTE）顯示左心室大小和收縮功能正常（左心室射血分數為64%），有輕度心包積液和一過性左心室運動障礙。好在其心律失常在沒有干預的情況下趨於穩定，症狀也有所緩解。次日竇性心律正常，ST段抬高，提示可能存在心包炎或心肌損傷。症狀平穩後出院。

姐姐歷經30分鐘搶救仍未能被救回，在16歲生日當晚遺憾離世。後續屍檢結果顯示右心肌脂肪浸潤，死因報告為：心律失常性右室（ARVC）。未發現其他致病因素。

兩姐妹的綜合遺傳性心律失常檢查均未發現存在致病基因變異，未發現中毒，血液酒精濃度也低於中毒閾值。姐妹倆同時病發的原因究竟是什麼？

罪魁禍首，3杯酒精飲料

姐妹倆此前健康狀況良好，無不良病史。父母非近親結婚，也沒有心律失常家族病史。她們的SCD都發生在姐姐的生日聚會上，經其父母詳細回憶，當晚姐妹倆都飲用了3杯酒精飲料，這是她們自出生以來首次接觸酒精。

那麼，這3杯飲料會是導致姐姐喪命的“元凶”嗎？

妹妹出院1月後複查TTE顯示左心室大小和收縮功能正常，左心室運動障礙有所緩解。心臟磁共振（CMR）成像顯示瀰漫性心外膜下晚期釓增強（LGE），室間隔和側壁增厚50%，與局灶性心肌壞死或纖維化一致，瀰漫性心肌水腫提示急性心肌炎症。6個月後複查CMR也顯示廣泛的LGE，提示慢性心肌炎（圖1A至1C）。兩項CMR檢查結果均未提示ARVC。

醫生對妹妹進行心肌病和心律失常基因遺傳評估，並對該患者及其父母進行了全外顯子組三體分析（GeneDx），發現了PPA2的複合雜合變異，符合PPA2缺乏症的分子診斷。去世的姐姐心肌組織中也檢測到的複合雜合變異。（圖1A至1C）。

圖1 妹妹SCD 6個月後的心臟磁共振檢查結果：A.四腔心臟磁共振的軸向檢視，患者在失代償後6個月；B.四腔心臟磁共振矢狀切面圖。紅色箭頭表示晚期釓增強增加的區域。

無機焦磷酸酶2（PPA2）缺乏症是導致SCD的一種罕見遺傳因素，通常由病毒感染或飲酒引發。本病大多數病例日常無特殊表現，死後方可確診，風險幾乎無法規避。兩姐妹的家庭悲劇也正是由於3杯酒精飲料導致。

什麼是PPA2缺乏症？

PPA2缺乏症特徵之一——多系統表現

PPA2蛋白可將焦磷酸（PPi）水解為無機磷酸鹽，而無機磷酸鹽是三磷酸腺苷（ATP）氧化磷酸化的重要底物。PPA2基因的雙複製功能缺失變異則會導致SCD的發生。本病的發病率尚不明確，但根據已知致病性PPA2變異的人群粗略估計，發病率約為1/171,000。

整理有關文獻後發現本病倖存者中有9人存在持續的心血管和/或神經系統表現，包括心肌病、小腦共濟失調和（表1）。

表1 文獻報道的PPA2缺乏症病例的特徵

PPA2缺乏症特徵之二——極難早期診斷

目前PPA2缺乏症的心臟失代償機制以及與年齡相關的失代償誘因尚未完全闡明，PPA2基因型與臨床表現也沒有明顯的相關性。在嬰幼兒SCD病例中發現了具有高殘餘PPA2酶活性的變異體，包括在此兩姐妹中發現的p.Pro228Leu變異體。因此，在有限的病例中，PPA2酶活性暫時不能預測疾病的嚴重程度。目前臨床上還沒有直接測量患者PPA2酶活性的檢測方法。

PPA2缺乏症應當如何診治？

根據統計的病例資料顯示，PPA2缺乏症患者的SCD通常由嬰兒期的病毒感染或青少年期飲酒引發。本病例中兩名青少年姐妹在酒精暴露後因致病性PPA2變異而出現的PPA2缺乏症導致了最終的致死性和非致死性心臟表現。

臨床醫生應當意識到，SCD或心肌炎易感有存在遺傳致病的可能性。可對疑似心肌病患者進行遺傳性心律失常和心肌病基因進行篩查，對嬰幼兒和青少年中不明原因的SCD或心肌炎病例進行PPA2缺乏症的鑑別診斷。

PPA2缺乏症涉及多系統表現，如何對患者實行多學科管理？

參考文獻：

[1] Genthe W, Donnelly C, Ezon D, Fettig V, Ganesh J, Marin-Valecia I, Gelb BD. PPA2 Deficiency in 2 Sisters: A Rare Cause of Sudden Cardiac Death. JACC Case Rep. 2023 Sep 20;24:102024. doi: 10.1016/j.jaccas.2023.102024. PMID: 37869221; PMCID: PMC10589443.

本文來源：醫學界罕見病頻道

責任編輯：葉子

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