《臨床營養管理 節選135》肝硬化患者靜息能量消耗討論與延伸

作者：楊陽

河南省人民醫院臨床營養科 主治醫師

中山大學營養與食品衛生學碩士 國家註冊營養師RD

專業方向：肝膽外科、感染性疾病科營養管理。

本文摘選自：《臨床營養管理——基礎、技能與案例》，化學工業出版社 P187-188

導 讀： 間接測熱法(indirect calorimetry，IC)是能量測定的金標準，其原理是透過用代謝監測系統測定二氧化碳的產生量、氧氣的消耗量來計算人體的能量消耗及三大營養物質在能量消耗中的構成，並得出三大營養素在人體內的代謝情況與平衡狀況。目前其臨床運用十分廣泛，涉及內、外、婦、兒等科室，可應用於各類創傷感染、惡性、急危重症、慢性病及老年病等患者，指導並調整能量供給水平，為患者臨床綜合治療的順利實施和患者康復提供精準化的營養支援。正確操作與解讀是靜息能量代謝測定技術在臨床上應用的必要條件和重要保障。 本章以河南省人民醫院為例，介紹靜息能量代謝測定技術在肝硬化等疾病患者中的臨床應用和教學訓練工作，並就實踐應用中的相關問題進行討論。

1. 間接測熱法(indirect calorimetry，IC)、能量代謝測定系統的原理

（1）IC法 是基於三大產能營養素在體內氧化分解代謝過程中必須消耗O2和產生CO2的原理，測量受試者在安靜狀態下一定時間內CO2的產生量(VCO2)和O2的消耗量（VO2），從而 獲得人體靜息能量消耗的方法。

（2）能量代謝測定系統 目前臨床使用的能量代謝測定系統多為開放式IC裝置，根據IC法 的原理，測定CO2的產生量（VCO2）和O2的消耗量（VO2），利用Weir公式和計算機系統計算靜息能量消耗。 河南省人民醫院目前採用的是MGC Diagnostics公司的Express CCM能量代謝測定系統（簡稱代謝車） 。 測定的主要指標包括Time(min)、FIO2(%)、REE(kcal/d)、RQ、 REE/Pred(%)、REE-Covar(%)等。 醫師可開立“基礎代謝率測定”醫囑，電話通知營養科於床旁對患者進行測定，結束後打印出結果報告單並由營養科醫師出具相應分析報告。

2. 基礎能量消耗、靜息能量消耗等的含義及其關係

①BEE是維持體溫、呼吸、心臟搏動、血液迴圈及其他組織器官執行和細胞代謝等最 基本的生命活動所需要的能量消耗，占人體總能量消耗的65%~70%。 代謝車結果報告單中的 “Pred”即為BEE，是Harris-Benedict(HB)方程式計算值。

②REE是指機體處於靜息狀態的24 h能量消耗，即空腹、溫度在20~25°C、安靜平臥或 靜坐30 min後的能量代謝情況，占人體總能量消耗的75%~90%。 代謝車結果報告單中的REE (kcal/d)即為REE，為患者實際測得的靜息能量消耗。

③BEE與REE關係：REE大多較BEE高出10%左右，增加了食物特殊動力作用和完全清醒狀態時的能量代謝。

3. 住院患者是否有必要進行靜息能量代謝測定

部分住院患者是有必要的。多篇指南共識表明：如有條件，建議對危重症、燒傷、慢性腎臟病、腫瘤、急性胰腺炎、肝病等患者使用IC法確定能量需要量，以避免餵養不足或過度餵養以及引發併發症。

能量消耗情況獲得方法分為:

①計演算法(Harris-Benedict公式等)；

②測定法（直接測熱法、IC法、雙重標記水測定法、心率監測法、熱稀釋肺動脈導管測定法等）。

測定法主要用於以下3類情況：

①當存在嚴重影響REE的病理狀態，預測公式無法正確估計時；

②在臨床營養支援過程中依據原有的能量供給方案無法達到預期目的者；

③用於重症患者代謝變化的個體化監測。

4. 除肝硬化患者外，還有哪些患者適宜行靜息能量代謝測定

靜息能量代謝測定應用廣 泛，適用於內科、外科和專科的多類患者。國內外近年相關指南中推薦行靜息能量代謝測定的主要病種包括：肝病、腎病、腫瘤、呼吸重症、急性胰腺炎、燒傷、內科多發病、兒童危重 症、戒毒等類患者。除此之外，也有學者開展了體重管理、老年病和腦出血術後等類患者靜息能量消耗的相關研究。目前我院已開展靜息能量代謝測定的主要為肝硬化、急性胰腺炎、肝癌術後、胰十二指腸切除術後、危重症、肥胖、腎病等患者。

5. 肝硬化住院患者行靜息能量代謝測定的適宜頻率

①關於肝硬化患者REE測定頻率，目前尚未見指南/共識的相關報道。在危重症等領域指南/ 研究中，提及的REE測定頻率可供參考。 “2016SCCM/ASPEN指南”建議：無論是透過IC法還是預測方程估計，REE應每週重新評估1次以上。 吳國豪等認為：一般來說，對病情穩定的患者，每週測量1次REE；對於病情不穩定的危重患者每週測量2~3次。 還有文獻建議機械通氣患者入院後3~4 d內進行REE測試；ICU患者每2~3 d複測一次。 當患者或疾病情況發生變化時，均應進行復測，以保證REE測定結果的可靠性。

②我院營養科楊醫師與感染三病區協定，該病區肝硬化患者穩定期每週測1次REE，活動期每週測2~3次。

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參考文獻：略。