心衰藥物治療，快速啟動GDMT是關鍵！ACC前主席權威講解

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心力衰竭藥物治療，如何最佳化方案？

本文整理：師春煥

2024年6月28日，第十八屆東方心臟病學會議（OCC 2024）和世界心臟病學大會（WCC 2024）開幕。

美國心臟病學會（ACC）前主席，世界心臟聯盟理事Dipti Itchhaporia教授深入闡述了心力衰竭的當代治療策略，特別是強調了基於指南指導的藥物治療（GDMT）的重要性以及新型藥物如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）在治療中的顯著作用。

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心力衰竭的流行病學現狀

Dipti Itchhaporia教授首先提到，心力衰竭（HF）仍然是導致死亡、殘疾和醫療保健支出的主要原因，其高患病率、高入院率以及龐大的受影響人數使得它成為醫療領域和公共衛生政策的重要關注點。研究顯示從2007年到2040年，美國心衰患者的預測和實際發病率都呈現上升趨勢。2007年美國實際新發心力衰竭病例數為670,000例，預計到2040年，心力衰竭的病例數將達到772,000例。不規範治療將帶來一系列嚴重的後果，包括患者生活質量的下降、反覆住院的經濟負擔以及死亡風險的增加。因此，必須加強對心力衰竭的預防、診斷和治療工作，以提高患者的生活質量並減輕社會經濟負擔。

圖1 美國心力衰竭患者的患病率

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心力衰竭通用定義和分類

根據左心室射血分數（LVEF）提出的新的心衰分類，LVEF≤40%的心衰定義為射血分數降低的心衰（HFrEF）；

LVEF在41%~49%的心衰定義為射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）；

LVEF≥50%的心衰定義為射血分數保留的心衰（HFpEF）。

新增射血分數改善的心衰（HFimpEF）的定義，即基線LVEF≤40%，治療後LVEF較基線增加≥10%，且再次測量LVEF＞40%。

圖2 心力衰竭的分類

Dipti Itchhaporia教授介紹了射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的四類基礎藥物的治療方案，包括SGLT2i、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）。

基於指南指導的GDMT是心衰管理的基礎，早期和全面的心力衰竭管理對於提高患者生存率的具有重要意義。研究顯示，如果這四種基於證據的藥物被聯合使用於HFrEF患者，全因死亡率的累積風險降低可達72.9%，絕對風險降低為25.5%。

圖3 4種藥物對HFrEF患者全因死亡率的累計影響

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ARNI和SGLT2i在心衰治療中的地位

Dipti Itchhaporia教授特別介紹了ARNI和SGLT2在心衰治療中的重要意義。

1

ARNI

沙庫巴曲纈沙坦是首個ARNI，具有獨特的雙重作用機制，不僅可以抑制腦啡肽酶及腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統，還可以調節利鈉肽系統。

PARADIGM-HF試驗結果顯示，與依那普利相比，ARNI能夠顯著降低心力衰竭患者的住院率、心血管死亡率以及全因死亡率。具體來說，住院率降低了21%，心血管死亡率降低了16%，全因死亡率降低了20%。ARNI在降低主要併發症（如心力衰竭住院和心血管死亡）方面的效果與ACEI（如依那普利）相似，但表現出更高的安全性和耐受性。

PARADIGM-HF試驗結果公佈後的事後分析資料，提供了許多更細緻的患者獲益的臨床視角，如下圖所示。

圖4 沙庫巴曲纈沙坦對心衰患者的臨床、病理生理和生活質量結果的影響

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SGLT2i

SGLT2i可改善糖尿病合併心血管高風險患者心血管結局，作用獨立於降糖之外。此外，SGLT2i具有改善心肌能量代謝、降低心臟前後負荷、改善心肌重構、保護腎臟、調節脂肪因子等多重作用。

SGLT-2i作為核心心衰治療藥物之一，這主要基於DAPA-HF試驗和EMPEROR-Reduced試驗。

圖5 DAPA-HF試驗結果

DAPA-HF試驗研究了患有心力衰竭且LVEF降低的患者，透過隨機分配至每日服用10mg達格列淨組或安慰劑組，來觀察藥物效果。結果顯示，達格列淨組的心血管死亡、心力衰竭住院或緊急心力衰竭就診率為16.3%，顯著低於安慰劑組的21.2%（p<0.001）。

心血管死亡率方面，達格列淨組為9.6%，安慰劑組為11.5%。心力衰竭住院率方面，達格列淨組為9.7%，安慰劑組為13.4%。因此，對於因左室射血分數降低導致的症狀性心力衰竭患者，達格列淨是有益的，能顯著減少心血管死亡和心力衰竭事件的發生。

圖6 EMPEROR-Reduced試驗結果

EMPEROR-Reduced試驗探討了恩格列淨在治療HFpEF患者中的效果，研究共納入了5988名患者，主要目的是評估恩格列淨是否能改善這類患者的心血管死亡和心力衰竭住院情況。研究結果顯示，與對照組相比，恩格列淨組的心血管死亡和心力衰竭住院的複合終點發生率顯著降低（13.8% vs 17.1%，P<0.001）。次要終點方面，恩格列淨也顯示出了良好的療效，包括降低心力衰竭住院率、心力衰竭再住院率以及腎功能惡化率。

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南SGLT2i的地位：

• SGLT2i（如達格列淨、恩格列淨等）已被納入為治療射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）的Class 1A級推薦藥物，與ARNI、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）並列。

• SGLT2i作為第一步治療藥物，可與其他藥物同時開始使用，無需特定用藥順序，且不應延遲。

• 在住院期間，應在患者病情穩定後啟動基於指南的GDMT，並維持和最佳化現有的GDMT（Class 1級推薦）。

• 對於HFmrEF患者，SGLT2i為Class 2A級推薦，用於減少因心力衰竭住院和心血管（CV）死亡率，而ARNI/ACEI/ARB、MRA和β受體阻滯劑則有較弱的Class 2B級推薦。

• 對於HFpEF患者，SGLT2i也有Class 2A級推薦，用於降低因心力衰竭住院和心血管死亡率，不受左室射血分數（LVEF）的限制。相比之下，ARNI、ARB和MRA在LVEF接近50%的患者中獲益更大，但推薦級別較弱，為Class 2B。

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南HFrEF的治療，如下圖所示：

圖7 2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南HFrEF的治療

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快速啟動GDMT是心衰治療的關鍵

Dipti Itchhaporia教授介紹，在藥物治療中，目標劑量的選擇對於達到最佳結果至關重要，且應根據患者的具體情況和治療效果進行靈活調整。心衰患者早期採用指南指導的GDMT對降低死亡率、防止再住院和改善生活質量至關重要。

然而，來自美國的一項研究顯示，在符合所有種類藥物治療條件的患者中，只有有1%的患者同時接受了目標劑量的ACE/ARB/ARNI、β-受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）的治療。此外，在日本、瑞典和美國進行的為期1年的研究結果顯示，心衰患者使用新型GDMT（達格列淨或沙庫巴曲/纈沙坦）藥物存在著慢速啟用、常見用量不足/用量緩慢增加、劑量達標率低和早期停用的情況，這種情況都可能導致高風險的臨床事件。

總結

心力衰竭的當代治療策略應早期且全面應用GDMT，ARNI和SGLT2i等新型藥物的引入，為心衰患者帶來了新的希望。透過快速啟動GDMT，我們可以更有效地管理心衰，降低患者的死亡率和再住院率，提高患者的生活質量。

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責任編輯：葉子

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