核心穩定真那麼重要嗎？聽聽一位澳洲PT的看法

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作者是澳洲著名的物理治療師，本文是他從業十數年來對核心肌以及核心穩定性訓練的一些看法和觀點。

正文

當我提到“核心穩定”時，我指得是教患者對腹橫肌和多裂肌進行單獨訓練，並最終進展至在功能性動作中鍛鍊這些肌肉。鍛鍊核心肌的目的是減輕疼痛並改善功能。

腹橫肌收縮在腰背痛患者的所有活動中明顯延遲。腹橫肌收縮延遲意味著運動控制缺陷並導致脊柱肌肉穩定性不足（Hodges and Richardson, 1997）。

當髖關節每個方向上的活動發生時，軀幹肌肉的啟用都早於支配髖關節運動的下肢各主肌。腹橫肌總是第一塊最早啟用的肌肉。雖然腹橫肌和腹斜肌的反應時間在運動方向上的反應時間一致，但是腹直肌和多裂肌的反應時間隨機體運動方向而變化。結果表明，中樞神經系統透過收縮腹部和多裂肌來預測肢體運動產生的反應力來穩定脊柱。腹橫肌和腹斜肌的作用似乎與這些力的方向無關。

對於上述研究的結論，最常見的解釋如下：

• 為了穩定脊柱，這些“核心肌”應該在患者活動之前被啟用。

• 在腰背痛患者中，核心肌未被提前啟用，因此我們需要教會患者如何在運動之前收縮這些肌肉。

基於上述這些研究以及自己缺乏獨立性思考，多年來我都常規給腰背痛患者（有時甚至是急性腰背痛患者）一些啟用腹橫肌和多裂肌及改善其功能的練習。我甚至使用實時超聲確保患者肌肉的“正確收縮”。

問題

從“核心穩定”的角度出發似乎已是絕大數腰背痛（即使不是全部）患者標準的“處方”，這就是問題所在。我甚至對急性腰背痛患者推薦“核心穩定”訓練。儘管一些新的研究顯示了相當矛盾的資訊（與上述最初研究相比）。例如：

“慢性下腰痛(cLBP)患者在快速上臂運動時，腹部外側肌肉的前饋啟用沒有出現延遲。與對照組相比，研究人員觀察到一側身體的早期啟用。然而，這一發現的臨床相關性仍然不清楚，特別是因為啟用的出現和任何臨床引數之間沒有關係（Gubler等，2010）。

在慢性腰痛患者中，8周的練習對腹肌啟用基本沒有影響。其啟用和腰痛之間沒有相關性。而深層腹肌啟用模式的巨大個體差異也證明不同腰痛亞組之間的啟用存在差異效應，值得去進一步研究（Vasseljen等，2012）。

腹橫肌收縮比(TrA - CR)組間均值差異較小，臨床相關性不確定。此外，對個體而言，在對照組和慢性腰背痛（cLBP）受試者中的區分能力較差。我們的結論是，在進行腹肌收縮練習時（abdominal hollowing）,TrA – CR並不能很好地區分慢性下腰痛患者和健康對照組（Pulkovski et al ，2012)。

運用核心穩定練習治療運動員腰痛的文獻數量和質量都很低。現有的證據都是在小規模和異質性的研究人群中進行的，各項研究中的干預措施差異也很大，結果不一且均為短期隨訪。這樣的結論就不會強而有力，而且顯然需要額外的高質量研究（Stuber等，2014）。

本系統性研究表明，在保守治療後，形態測量學或腹橫肌啟用的變化往往與臨床結果的相應變化無關。另外，保守治療後，腰椎多裂肌特徵的改變與臨床改善之間的關係仍不確定（Wong等，2014）。”

我的想法

我知道你能幫我找到很多證明核心穩定訓練有效的研究。這沒關係。若你的患者在“核心”收縮時，他們的功能活動疼痛明顯減輕或者在“核心穩定”訓練的效果良好，雖然我也會基於上述研究跟你討論“收縮”的定義和獲益問題，但我不會反駁你的做法。

當我聽到每個下腰痛患者都需進行“核心穩定”評估和訓練時，我的問題就來了。因為我看到太多的如下患者：

1.為預防腰背痛，運用腰託或支具保持直挺的姿勢。

2.治療記錄中顯示，當患者做些運動或者一些軀幹放鬆治療後，疼痛減輕。比如：舒緩的心血管功能練習；拉伸腰部和髖部；在腰部做些軟組織的手法治療；放鬆軀幹肌肉（有意識地放鬆姿勢或者做些腹式呼吸）；在疼痛部位做些熱療等。

3.當患者收縮腹橫肌後多裂肌時，疼痛反而加重。在你說這可能是收縮不正確之前，我已經用實時記錄超聲儀明確肌肉是真得在正確收縮，但疼痛的確加重了。

4.當患者學會放鬆軀幹（減少肌肉保護和支撐）並將相應姿勢整合進功能活動時，獲益將持續改善。

我希望再也不會有人繼續跟我爭論這一類的患者還需要改善他們的“核心穩定”。確實，我們也看到並不是每一個患者都需要改善“核心功能”。

我的建議

1.不要在所有的腰背痛患者中盲目進行“核心穩定”訓練。現有證據並不支援所有患者。如果你開始進行“核心訓練”，那麼在誘發活動中確保患者能夠正確收縮其“核心肌肉”並使得疼痛得以改善。然後儘量尋找此類“證據”。

2.看一看患者姿勢如何，是如何運動的。如果患者總是僵硬地保持某個姿勢，那麼做些軀幹放鬆練習看看疼痛是否減輕。如果有效，那麼鼓勵患者無需刻意保持某一姿勢，也無需使用腰託之類的東西（可進行腹式呼吸或調整姿勢）並將新調整的姿勢整合進再訓運動模式的康復方案中去。你仍然可以讓患者進行健身或普拉提訓練，他們只是需要在做運動時保持放鬆姿勢便可。

3.瞭解患者疼痛加重和緩解的各類因素。有些患者會說在收縮核心時疼痛加重（甚至是正確收縮時）。他們也會提到一些能減輕疼痛的練習，這些練習往往是諸如放鬆或者軀幹肌肉的舒緩運動。

4.篩選出預測不良預後的某些指徵和患者觀念。在我的臨床實踐中，大部分的獲益都是圍繞著以下幾個方面：

• 篩選患者的不良預後指徵，但值得注意的是，據我所知，“核心不穩”並不是不良預後指徵。

• 瞭解患者對腰背痛的看法和想法，明確其疼痛發生或沒有好轉的原因。這是很有啟發性的。通常， 患者腰背痛的最終預後和他們對於影像學檢查結果的錯誤想法以及防止腰背痛加重應該做些什麼的錯誤觀念有關。比如，他們認為，“一旦我彎腰，椎間盤就脫出來了”，因此堅定地認為腰託或支具可以避免彎腰從而防止椎間盤的脫出。對患者此類錯誤的看法進行患教非常關鍵，這可以增加他們的恢復信心。

5.向患者不停地解釋和教育上述所有內容。請記住，如果患者的信念和理解根深蒂固，你可能需要重複很多次，並在多次的治療中不斷削弱那些錯誤觀念和信念。

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