割孩子包皮為何成為一門“好生意”

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在醫學期刊上發表一篇文章可能只要5分鐘，而刪除它則需要50年

暑假了，又到一年一度的割包皮“旺季”。部分醫院已傳出訊息，小兒泌尿外科非自費的手術預約要等2周以上。

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當了30年泌尿外科醫生，祝華觀察到“包皮季”是近10來年才形成的風潮，是父母們焦慮下行的產物。

積累了大量成人、兒童甚至新生兒手術經驗後，祝華成為堅定的“不割派”。他建立一個名為“丁鳥集”的醫生集團，專注用非手術方式解決多種小兒包皮問題。

他坦言，包皮手術被過度使用。尤其青春期前的男童們是誤割重災區。

誰扇起的風

2017年，祝華加入上海某私立品牌醫院。因為工作需要和興趣使然，他注意到，公立醫院在科普小兒包皮過長及其危害，被介紹到私立醫院做包皮環切術的孩子多了。“我看過很多公立醫院拿出來的男童病歷，診斷一欄寫的都是‘包皮過長’。”祝華說。

這裡有個背景。2014年11月，原國家衛計委等5部門聯合印發《關於印發推進和規範醫師多點執業的若干意見的通知》。這被視為“多點執業”制度正式確立。到2015年，35%多點執業的醫生流向社會資本機構。

祝華琢磨出不對勁。

幾乎所有的男孩出生時都是“長包皮”。這像一床“小被子”，覆蓋、保護嬌嫩的陰莖頭、尿道口，避免面板過度角質化，保持區域性鬆軟、溼潤。包皮含有郎格罕細胞，在面板免疫中發揮作用，其分泌物具有抑菌、滅菌作用。

隨著生長髮育，丁丁也會長大。包皮的生長速度慢於海綿體，慢慢地，陰莖本體會暴露出來。所以，包皮是否過長，得等成年再看。基於此，國外小兒泌尿學科書籍、文獻等幾乎找不到“小兒包皮過長”相關描述。Pubmed資料庫上搜索到的redundant prepuce包皮過長相關文獻基本上也都是中國醫生的文章。

像泌尿外科聖經《Campbell-Walsh urology》（《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學》），則是在討論尿道下裂等先天異常的手術時才提到redundant foreskin（直譯為“多餘的包皮”）作為修補材料的功能。

“中文的‘過’字意味深長。不懂醫的人看到，本能反應就是過度、有問題、得治，焦慮就產生了。”祝華說。

和“包皮過長”前後腳出現、成為科普熱詞的，還有“小兒包莖”。包莖一般是指很難透過牽拉包皮開口暴露陰莖頭。

根據《包莖和包皮過長及包皮相關疾病中國專家共識》，新生兒的包皮與陰莖頭之間存在生理性粘連或包皮口的狹窄。“幾乎所有男孩出生就是包莖狀態。”祝華說。

生理性包莖隨年齡增長可能自愈。流行病學調查顯示，新生兒期99.7%的包莖發生率，到學齡期能降至11.57%。另有文獻稱，小學生中只有8.63%存在包莖等問題。“所以，重要的是識別哪些孩子的生理性包莖會變成病理性包莖，從而避免一刀切！”祝華強調。

家長們很難看懂複雜的流調資料、疾病定義。經過一輪又一輪的“科普”宣傳，包皮過長、小兒包莖等概念植入其腦中。他們記住的是，不割掉那一寸皮，可能影響發育，降低未來性福指數，增加各種感染風險，還可能患癌……

國外割包皮，早就“降火”了

即使在少數有割包皮傳統的國家，割與不割的爭論也從未停止過。

“19世紀50年代，有些醫生開始提倡包皮環切術，以提升健康，治療自慰、精神錯亂、癲癇、歇斯底里症、結核病、近視……他們認為陰莖受到包皮的不斷刺激，經脊髓神經反射後，會導致其他器官系統異常。”2004年9月，英國《獨立報》釋出《最殘忍的一刀》指出。

在此之前，割包皮更多是一些宗教或部落習俗接近神靈、必須掃除的肉體障礙，是某些宗教、部落區分異己的標記，是戰爭勝利方給俘虜打的烙印，是文化習俗中“上流社會”的身份象徵，是男孩們的成人禮。

到19世紀後期，麻醉、止血和抗感染等外科手術難題得到有效解決，包皮環切術開始在幾個英語國家傳播。“1875年至1950年的75年間，美國幾乎沒有反對包皮環切的聲音。醫學雜誌和教科書都大力讚揚這種做法。”《包皮環切術：獨特的美國醫學謎團》寫道。

到20世紀50年代，英國的包皮切除率一度超過50%。在同期的美國，絕大多數男嬰在產後幾天內，就被刀了。以至於到2004年，在該國90份常用的醫學教學材料裡，2/3的陰莖解剖圖“不完整”。

1949年是一個重要的時間節點。這一年，BMJ發表兒科醫生道格拉斯·蓋爾德納（Douglas Gairdner）撰文《包皮的命運》，嚴肅質疑包皮環切術。同年，英國國家健康服務（NHS）機構採納了蓋爾德納的意見，拒絕將嬰幼兒包皮環切納入醫保。

“國際範圍內被引用最多且相當早的一組資料就來自這篇文章。蓋爾德納認為，新生兒中只有4%的包皮可被拉伸（retractable），出生6個月時包皮可被拉伸的比例達到20%，1歲和3歲時分別為50%、90%。”祝華解釋，這說明大多數嬰幼兒存在包莖，這是一種自然狀態。

祝華專門學習過這篇文章，發現相關資料至今被歷年更新的歐洲泌尿外科指南引用。它開拓了歐洲小兒包皮管理的新時代，直接導致當地被刀的小兒比例逐漸減少。

有人挑了頭，後來者紛紛跟進。1963年，JAMA發表社論，稱醫學界對包皮的態度“自相矛盾、充滿困惑”，並承認有關包皮環切術的很多事實仍然未知。到1970年，多篇文章證實蓋爾德納針對生理性包莖的描述。英國、加拿大、澳大利亞等多國學者發表“反對包皮環切”的學術文章。

2010年，荷蘭皇家醫學協會表示，包皮環切對健康的好處是“存疑的、證據薄弱的，對西方國家的公共衛生幾乎沒有影響。”

“健康收益沒有大到要建議所有人都割的地步。”美國泌尿外科醫師艾德里安·卡馬克（Adrienne Carmack）曾明確反對給5歲以下男童割包皮，並稱割包皮的好處都有“平替”。比如，“割包皮防性傳播疾病或炎症”，完全可以替換成正確使用安全套、加強清潔。而針對“割包皮防陰莖癌”，美國癌症協會的推薦更簡單、有效：戒菸，包括二手菸。

2012年，美國兒科學會包皮環切術工作組報告稱，現有的科學證據表明，在男性新生兒中實施非治療性的包皮環切術具有潛在醫學益處。然而，這些資料含糊不清，不足以推薦常規新生兒包皮環切術。“父母做出這種選擇時，除了醫療因素外，還要考慮自己的文化、宗教和種族傳統。”

非治療性說明孩子沒有病理問題。“在我國的科普宣傳中，很多人只看到‘潛在益處’，忽視了後半句‘證據不足’‘文化、宗教傳統’。”祝華曾指出。

無創干預，早已有之

《包皮的命運》發表10年時，英國包皮環切率顯著下降。排除宗教原因後，該比例降至6%以下。

此後，澳大利亞兒科協會建議“男嬰不應常規接受包皮環切”。加拿大兒科協會發文“新生兒沒有包皮環切的醫學指徵”20世紀70年代後期，這兩國的包皮環切率以每年10%的速度下降。

目前，全球大部分國家主張，包皮手術並非越早越好，可酌情移到青春期後或結婚前後進行，根據成人的感覺、要求等，選擇是否進行。

針對父母焦慮的小兒包莖等，《澳大利亞醫學雜誌》2003年就發表研究，給出區域性使用藥物、手法上翻等建議，稱這被證明是緩解包莖的經濟、有效方法，4-6周就能逆轉。

我國《兒童包莖的治療進展》、《包莖和包皮過長及包皮相關疾病中國專家共識》等文獻，也都提到藥物、手法在兒童包莖中的運用。

近年來，祝華及其創辦的“丁鳥集”一直在推動小兒包莖和隱匿性陰莖的非手術干預。他已經累積3000份患兒病例，不少是臨床普遍認為必須要手術的隱匿性陰莖幷包莖。非手術治療後，大多數孩子的陰莖肉膜恢復彈性，免於手術，進入青春期後發育正常。

“我們提出一種適應生長髮育的非手術手段，耐受度高、創傷低。哪怕萬一效果不佳，孩子依然有手術機會。”祝華建議父母別盲目追求割以永治。短期看，孩子要承受全麻風險、術後疼痛之苦。長期說，如果切除過多包皮或者在隱匿陰莖整形手術時提前固定陰莖反而影響陰莖發育。目前唯一的一篇小兒隱匿性陰莖手術後較大樣本的、隨訪到青春期的文章來自義大利醫生，文章中指出，隱匿性陰莖手術後的孩子在青春期前陰莖大小基本正常，但到青春期後大部分患兒的陰莖的大小反而落後於正常人。“我們非手術治療的隱匿性陰莖合併包莖的孩子隨訪到青春期的陰莖發育反而正常。這難道不足以引起業界深思嗎？”

但在他的門診中，時不時還有父母會追問手術細節，甚至反問他那為什麼公立醫院的醫生都還是讓做手術。把這個問題放大到醫療行業看，暑期力推“包皮季”的醫院、科室也的確不在少數。

《包皮環切術：獨特的美國醫學謎團》一文分析過這種現象。它解釋，部分原因在於醫學和流行文學充斥著嚴重的科學錯誤，以及模稜兩可、混淆視聽的言論。

比如，一些研究顯示，父母主張給新生兒割包皮是出於衛生考量。有些父母從醫療機構獲悉，孩子出生第一天就該翻開包皮、清洗陰莖。“但這是不可能的。幾乎所有男嬰的包皮都牢固地附著在陰莖頭上，需要時間逐漸分離。強行分開，孩子很痛苦；不分開，媽媽們覺得洗不乾淨、產生焦慮。”

另外，“從記錄看，美國醫療專業人員並不真正地反對包皮環切術。醫生能從手術中收費，願意配合父母們的手術需求，也不想花時間向父母們解釋：為什麼科學研究、醫學文獻、專業醫學機構對包皮環切手術的解釋不一。”

“一位醫學教授曾告訴自己的學生，在醫學期刊上發表一篇文章可能只要5分鐘，而刪除它則需要50年。”《包皮環切術：獨特的美國醫學謎團》寫道，包皮環切術最終或也將留下同樣的註腳。

資料來源：

[1].中華醫學會男科學分會. 包莖和包皮過長及包皮相關疾病中國專家共識. 中華男科學雜誌. 2021,27(9) : 845-852

[2].The cruellest cut of all. The Independent

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[4].Edward Wallerstein. Circumcision: The Uniquely American Medical Enigma. UROLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA. Volume 12, Issue 1: Pages 123-132, February 1985.

[5].Fate of the Foreskin. BMJ. 1949; 2. doi.org/10.1136/bmj.2.4642.1433

[6].李子然, 等. 關於包皮環切術的爭議. 中華臨床醫師雜誌. 2012年9月第6卷第18期

[7].丁旭鋒, 等. 兒童包莖的治療進展. 中國性科學. 2016年8月第25卷第8期

[8].Circumcisions Performed in U.S. Community Hospitals, 2009. AHRQ

[9]. Penile Length Assessment of Children Treated for Primary Buried Penis: Can Satisfying Penile Growth Always Be Achieved?Children (Basel). 2023 Jul 21;10(7):1254. doi:10.3390/children10071254.

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本文來源：醫學界

責任編輯：月亮

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