例例聲輝丨張芳教授：足劑量、足療程護髓，曲拉西利一級預防助力小細胞肺癌一線治療

*僅供醫學專業人士閱讀參考

前言

化療作為抗癌治療的重要手段，往往伴隨著多種副作用，其中化療導致的骨髓抑制（CIM）是常見的副作用之一。CIM常表現為骨髓功能受損，進而引發中性粒細胞、紅細胞和血小板計數下降，導致患者易感染、貧血和出血[1]。這不僅嚴重影響了患者的生活質量，還可能迫使醫生中斷或調整化療方案，影響抗腫瘤療效[1]。

本期“例例聲輝”欄目，我們邀請西京醫院張芳教授為我們分享一例曲拉西利聯合化療一線治療小細胞肺癌患者的病例，並邀請張芳教授結合曲拉西利的骨髓保護作用對該病例進行解讀，分享CIM臨床管理的經驗。

專家簡介

張芳 教授

空軍軍醫大學西京醫院呼吸與危重症醫學科

副主任醫師、醫學博士，畢業於空軍軍醫大學

獲國家自然科學基金青年專案

發表SCI、中文期刊數篇

陝西醫促會慢性病管理委員會委員

陝西省保健學會慢性疾病專業委員會常委

陝西省保健學會過敏性疾病防治專業委員會委員

陝西醫師協會呼吸醫師分會會員

病例回顧

患者資訊：男，70歲，因右側症狀加重，為求進一步治療來院就診。

既往史：患者十餘年前腦梗病史，藥物治療後好轉。

現病史：患者兩年前無明顯誘因感間斷性右側胸痛，呈灼燒樣痛，2022年11月在外院發現右肺上葉前段胸膜下實性結節影，大小約3.6×2.8cm，區域性胸膜增厚，雙肺多發微小結節，藥物治療效果不佳。2022年12月14日，門診以“肺部陰影待查，間質性肺炎，肺結節”收入院。患者PS評分為1分。

影像檢查和病理診斷

• 胸部增強CT：右肺上葉團片狀高密度影，大小約2.6×3.1cm，邊界欠清晰，增強掃描可見強化，縱膈多發腫大淋巴結，較大者約3.0×3.6cm，左肺上葉胸膜出見結節影，約0.8cm，兩側肺門不大。考慮惡性腫瘤，並縱膈腫大淋巴結，轉移可能；雙肺間質性肺炎。

• 病理診斷和免疫組化結果：符合複合性小細胞肺癌（小細胞癌約佔95%，腺癌約佔5%），PD-L1(SP263) (TPS<1%)。

圖1.初診時影像學檢查結果

診斷

肺癌（右，廣泛期，複合型小細胞癌），淋巴結繼發性惡性腫瘤；PD-L1(SP263)(TPS<1%)，無手術機會；、肺結節。

治療經過

患者於2023年1月9日至1月23日接受了抗血管生成藥物治療兩週。2023年1月30日複查胸部CT顯示右肺腫瘤縮小，後改用尼達尼步+甲潑尼龍治療，期間因感染新冠，化療推遲。2023年4月8日，患者入院評估無明顯治療禁忌，經家屬同意後，使用依託泊苷加順鉑方案化療，並在化療前使用足劑量曲拉西利（240mg/m2）預防化療引起的骨髓抑制。治療期間，患者定期接受血象檢查。

表1. 患者治療方案

治療結果

該患者經治療，CT檢查結果顯示，腫瘤病灶從3.5×3.8cm減少至2.3×1.5cm，達到部分緩解（PR）。白細胞計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞絕對值、血小板計數和血紅蛋白數值在治療期間保持穩定。患者未出現嚴重的骨髓抑制。

圖2. 影像學療效評估

圖3. 治療期間血象變化-中性粒細胞計數

圖4. 治療期間血象變化-血小板計數

圖5. 治療期間血象變化-血紅蛋白計數

病例解讀

該病例為一例右側廣泛期複合型小細胞癌患者，使用“依託泊苷+順鉑”方案一線治療4個月後達PR。考慮到化療方案有發生粒細胞減少性發熱（FN）的風險，因此在化療前聯用曲拉西利預防CIM。患者接受6週期化療聯合曲拉西利治療後，未發生三系血細胞降低情況，未因CIM推遲化療時間，無其他明顯不良反應，說明曲拉西利降低了骨髓抑制發生，確保化療療效，使患者生存獲益。

張芳教授點評

該病例於2023年4月8日入院後，經評估給予依託泊苷+順鉑化療方案。CSCO指南指出，依託泊苷聯合順鉑發生中性粒細胞缺乏伴發熱（FN）的概率為10%-20%,風險為中風險[2]。FN可導致的複雜難治的感染會增加住院時間、增加治療費用[3] ；此外，一項回顧性研究顯示，出現不良反應的患者更有可能停藥等，影響依從性，導致患者總生存率降低[3] 。因此，如何有效管理CIM以及FN是目前臨床亟需滿足的需求。

曲拉西利是一種高選擇性、短暫可逆的細胞週期蛋白依賴性激酶（CDK）4/6 抑制劑，在化療前應用，可使造血幹細胞/祖細胞（HSPCs）短暫阻滯在G1期以避免化療的損傷，從而保護骨髓造血功能、調節機體免疫功能。G1T28系列02、03、05三項臨床研究及III期TRACES研究及真實世界研究中均顯示出了曲拉西利在化療前應用的良好安全性以及全系骨髓保護特性[4-7]，即從根本上保護骨髓造血功能。

G1T28系列三項臨床研究的彙總分析[4]顯示，與對照組相比，曲拉西利的應用顯著降低了ES-SCLC患者嚴重中性粒細胞減少（11.4% vs 52.9%，P＜0.0001）、3/4級貧血（20.3% vs 31.9%，P=0.028）、3/4級血小板減少（19.5% vs 36.1%，P=0.0067）的發生率，降低了（G-CSF）的給藥患者比例（28.5% vs 56.3%，P<0.0001），第5周內/後紅細胞輸注患者比例（14.6% vs 26.1%，P=0.025）以及促紅細胞生成素刺激劑（ESA）給藥患者比例（3.3% vs 11.8%，P=0.025）（圖6）。

圖6. G1T系列研究彙總分析：曲拉西利vs安慰劑的骨髓保護作用

TRACES研究[5]結果表明，與對照組相比，曲拉西利組第1週期重度中性粒細胞減少（DSN）天數顯著減少（0 vs 2（P=0.0003）），嚴重（4級）中性粒細胞減少（SN）發生率減少（9.8% vs 47.6%），發熱性中性粒細胞減少（FN）發生率減少（2.4% vs 16.7%），G-CSF（粒細胞集落刺激因子）使用率減少（32.3% vs 50.3%），≥3級貧血發生率（14.6% vs 31.0%）、ESA（促紅細胞生成素）使用率（0% vs 14.6%）、4級血小板發生率（9.8% vs 14.3%）、以及血小板輸注發生率（0.004次/週期 vs 0.010次/週期）方面均減少（圖7）。

圖7. TRACES研究：曲拉西利vs安慰劑的骨髓保護作用

此外，曲拉西利促進了疾病管理模式的最佳化。與之前的被動性的、需要多方面地定期評估患者各項風險的管理模式相比，曲拉西利可以幫助臨床醫生更加主動地在風險發生之前，實現有效管理。

目前，曲拉西利已被國內外權威指南推薦作為化療前預防CIM的主要選擇，包括CSCO小細胞肺癌指南（2024版）[8]、NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南（2024.V4版）[9]、中華醫學會肺癌臨床診療指南（2023版）[10]，腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治中國專家共識（2023版）[11]、2023 NCCN造血生長因子臨床實踐指南[12]、中國腫瘤相關貧血診治專家共識（2023 版）[13]。

參考文獻：

[1] 張淇, 姬發祥. 抗腫瘤治療所致骨髓抑制的研究與進展[J]. 臨床個性化醫學, 2024, 3(2): 293-299.

[2] 《CSCO診療指南》2023

[3] Du, R. et al. Adverse reactions of targeted therapy in cancer patients: a retrospective study of hospital medical data in China. BMC Cancer 21, 206, doi:10.1186/s12885-021-07946-x (2021).

[4] Weiss J, Goldschmidt J, Andric Z,et al.Effects of Trilaciclib on Chemotherapy-Induced Myelosuppression and Patient-Reported Outcomes in Patients with Extensive-Stage Small Cell Lung Cancer: Pooled Results from Three Phase II Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Studies. Clin Lung Cancer. 2021;22(5):449-460.

[5] Ying Cheng, Lin Wu, DingZhi Huang. Myeloprotection with Trilaciclib in Chinese Patients with Extensive-Stage Small Cell Lung Cancer Receiving Standard Chemotherapy (TRACES). 2022 WCLC, Abstract EP08.02-078.

[6] Ying Liu，et al. Antitumor Activity and Safety Profile of Trilaciclib in Chinese patients with Extensive-Stage Small Cell Lung Cancer (ES-SCLC) receiving Chemotherapy (TRACES): Updated results from TRACES.2023 ESMO. 1998P.

[7] Goldschmidt J, Hart L, Scott J, et al. Real-World Outcomes of Trilaciclib Among Patients with Extensive-Stage Small Cell Lung Cancer Receiving Chemotherapy. Adv Ther. 2023;40(10):4189-4215.

[8]《CSCO 小細胞肺癌診療指南》2024

[9] Riely GJ, Wood DE, Ettinger DS, et al.Non-Small Cell Lung Cancer, Version 4.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 May;22(4):249-274. doi: 10.6004/jnccn.2204.0023.3

[10] 中華醫學會腫瘤學分會, 中華醫學會雜誌社. 中華醫學會肺癌臨床診療指南（2023版） [J] .中華醫學雜誌, 2023, 103 (27): 2037-2074.

[11] 馮繼鋒,等.腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治中國專家共識，中華腫瘤雜誌, 2023,45(7) : 575-583.

[12] 2023 NCCN Clinical Practice Guidelines in Hematopoietic Growth Factors Version 2.2023.

[13] 馮繼鋒,等.中國腫瘤相關貧血診治專家共識，中華腫瘤雜誌2023,45(12):1032-1040.

* 此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點