冀連梅 | 居然還有人給癌症患者用杜冷丁止痛！癌症患者該用什麼止痛藥？杜冷丁怎麼用才合理？
近期，一篇《檢察日報》的文章“2000餘支杜冷丁流入癮君子手中，急診科主任被判非法提供麻醉藥品罪獲刑三年”引起了廣泛關注。
文章報道了湖南省懷化市某醫院急診科主任劉某因非法開具杜冷丁被判處三年有期徒刑的案件。
劉某在2019年至2022年間，違規給一名村醫開具了2846支杜冷丁。該村醫是一名嚴重吸毒成癮者，他透過陪同患者就診的方式，與劉某建立了關係，從而非法獲得了杜冷丁。
2022年10月，公安機關對劉某立案偵查，並於2023年2月起訴了他。 最終，劉某因非法提供麻醉藥品罪被判處有期徒刑三年； 村醫則被強制隔離戒毒兩年。
我看到大量媒體對這一事件進行了新聞報道，這對督促醫院加強麻醉藥品管理具有非常積極的意義。
不過，我同時注意到不少媒體在報道時強調了“杜冷丁主要給癌症患者使用”。
我理解媒體人的目的是提醒公眾關注這個藥的醫療用途，而不是把它濫用為毒品。
但是，這個好心的提醒卻可能會給公眾造成誤導，給專業的醫務人員帶來麻煩。因為 杜冷丁的主要用途早就不是給癌症患者止痛了 ，那是老黃曆，早翻篇了。
可是，在很多人的傳統觀念裡，杜冷丁就是止痛效果最好的藥，是的最後一根救命稻草。
所以在臨床工作中，我們經常能聽到癌症患者這樣的請求：“我痛的很厲害，幫我打一針杜冷丁吧。”
我們總要耐心解釋：“杜冷丁不適合你，我們用其他藥給你止痛。”
在臨床醫生邀請我們會診的時候，我們有時也會發現醫生給癌症患者使用杜冷丁，這時候我們的會診意見第一條基本上都是“停用杜冷丁，換用更安全的鎮痛藥”。
鑑於很多人，包括很多醫生，對杜冷丁的認識還停留在過去。
作為專業藥師，我們覺得有必要結合循證醫學證據，給大家更新一下這個藥的知識，幫助大家正確認識它，從而合理使用它。
下面，我們將以解答三個常見問題的方式，帶大家全面瞭解杜冷丁的正確使用。
1
杜冷丁為什麼不再用於癌症患者的止痛？
2
替代杜冷丁用於癌症患者止痛的藥物是什麼？
3
杜冷丁現在主要用於治療什麼疾病？
01
杜冷丁為什麼不再用於癌症患者的止痛？
回答這個問題前，我們先簡單回顧一下杜冷丁的歷史。
杜冷丁是藥品商品名稱，它的通用名稱叫做“哌替啶”。它和嗎啡一樣，屬於阿片類藥物，即俗稱的鴉片類。
用於醫療目的時，它們是藥品；
用於非醫療目的時，它們是毒品。
1939年，杜冷丁首次在德國被批准臨床使用，至今已經85年，可以說歷史悠久。
在20世紀的大部分時間裡，由於醫務人員誤以為它比嗎啡更安全、成癮性更低，所以杜冷丁成了許多醫生開給病人的首選止痛藥。
有研究表明，在1987年，60%的醫生給病人用杜冷丁治療急性疼痛，22%的醫生用它給病人治療慢性重度疼痛。
但是，隨著臨床對它的研究越來越深入，人們發現它的成癮性並不比嗎啡低，也不如嗎啡安全。
它的止痛作用僅為嗎啡的1/10，止痛持續時間還短，約3-4小時，僅為嗎啡的1/2。
更糟糕的是，它的代謝產物去甲哌替啶有較強的神經毒性，從人體清除出去的時間還長。
杜冷丁多次使用後，代謝產物容易在人體蓄積，從而增加發生癲癇、譫妄、躁動等嚴重神經不良反應的風險。
基於以上原因，杜冷丁在鎮痛領域的地位發生了翻天覆地的變化，不再用作首選止痛藥。
比如美國醫療保健政策和研究機構（AHCPR）早在1992年就對杜冷丁的使用提出了警告： 杜冷丁應僅在其他健康狀況良好的患者中進行非常短暫的使用；
又比如美國國家綜合癌症網路（NCCN）連續多年釋出的成人癌痛治療指南均明確指出： 不推薦杜冷丁用於癌痛患者；
同樣，中國癌痛診療規範（2018）中也看不到杜冷丁的身影，我們可以理解為 我國也不推薦杜冷丁用於癌痛患者；
再比如美國老年醫學會Beers標準（2019）明確指出： 老年人應避免使用杜冷丁，現在有更安全的替代品。
02
替代杜冷丁用於癌症患者止痛的藥物是什麼？
目前對於癌症患者的止痛治療，無論是國內還是國外，都按照“三階梯療法”來治療。
什麼是“三階梯療法”？
它是世界衛生組織（WHO）自1986年推薦的一種系統化管理疼痛的方法。
這個療法根據癌症疼痛嚴重程度，把疼痛分為輕、中、重度三個階梯，每個階梯對應不同的治療藥物選擇。
第一階梯為輕度疼痛。
首選非阿片類藥物，如對乙醯氨基酚（也叫“撲熱息痛”）或布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布等藥物。
如果有必要，可以考慮聯合使用輔助藥物，比如度洛西汀之類的抗抑鬱藥、普瑞巴林之類的抗癲癇藥以及地塞米松之類的激素藥物，達到增強止痛效果的目的。
這些藥物的副作用通常比較多，所以必須在專業醫務人員的指導下謹慎選用。
第二階梯為中度疼痛。
在繼續使用第一階梯藥物的基礎上，加入弱阿片類藥物。如曲馬多。此外，輔助藥物仍可以考慮聯合選用。
第三階梯為重度疼痛。
選用強阿片類藥物，杜冷丁屬於強阿片類藥物，但不推薦用它治療重度疼痛。
我們知道當癌症患者需要用到第三階梯止痛藥時，疼痛往往很嚴重，加上身體虛弱，器官功能較差等現實情況，需要選用療效強、作用維持時間長和安全性好的藥止痛。
杜冷丁因為止痛作用弱，有效止痛時間短，代謝物毒性高等缺點，不符合癌症患者的止痛需求，所以杜冷丁不推薦用於癌症患者，取而代之的是用嗎啡、芬太尼、羥考酮等強阿片類藥物。
同時，可以繼續考慮選用非阿片類藥物和輔助藥物，在增強止痛效果同時，減少強阿片類藥物的使用量。
三階梯療法的核心理念是根據疼痛程度選擇不同種類的止痛藥物，結合患者的具體情況，醫生或藥師會靈活調整藥物的種類和劑量，以達到最佳的止痛效果。
但無論如何調整藥物種類，都不會考慮杜冷丁，除非沒有其他合適的止痛藥，實在不得已才會考慮短期（通常不超過48小時）使用它。
03
杜冷丁現在主要用於治療什麼疾病？
由於杜冷丁具有上文提到的作用時間短、反覆使用後代謝產物蓄積引發神經毒性等缺點。
所以對於癌痛以外的其他型別疼痛，無論急性疼痛還是慢性疼痛，杜冷丁現在基本上都不用作首選止痛藥。
只在沒有其他止痛藥可用時、或者其他止痛藥的療效都不好時，才考慮試著選用它來短期止痛。
另外，由於杜冷丁除了有鎮痛作用以外，還具有調整宮縮和鎮靜的作用，所以目前杜冷丁主要是在產科使用，用於調整“不協調性子宮收縮乏力”。
什麼是“不協調性子宮收縮乏力”？
通俗地說，就是子宮的“工作”不順暢，本來應該有規律的強力收縮變得不規律、無力或方向錯亂。
這導致產婦疲勞，寶寶不能順利地生出來，延長了生產時間。
在這種情況下，產科醫生可能會考慮給產婦使用杜冷丁調整宮縮，使子宮的“工作”順暢，從而順利生下寶寶。
不過，需要注意的是，因為杜冷丁可以透過胎盤屏障進入胎兒體內，且在嬰幼兒體內的清除速度較慢，可能導致新生兒的體溫過低，所以給產婦使用前需要充分權衡利弊。
當不得已要給產婦使用杜冷丁時，需要掌握好用藥的時間。
有研究表明在胎兒出生前1小時內或者4小時以上使用，對新生兒的影響最小。
綜上所述，杜冷丁曾經被廣泛用於治療嚴重的急慢性疼痛，因此被許多人認為是首選的強效止痛藥。
然而，醫學是一門不斷髮展的科學，科學結論會隨著研究的深入而變化。
現有的臨床研究表明，與嗎啡等其他強效阿片類藥物相比，杜冷丁療效弱，止痛持續時間短，而且代謝產物具有神經毒性，多次使用容易誘發癲癇等嚴重不良反應。
因此，負責任的醫生早就已經不再將杜冷丁作為重度疼痛的首選止痛藥，尤其是不會給癌症等慢性疼痛患者使用它。
最後，請大家幫忙把杜冷丁的使用變化傳播出去，讓更多人知道杜冷丁“療效有限，不堪重用”的循證評價，一起為避免杜冷丁濫用和誤用貢獻力量。
（特別感謝【問藥師】團隊疼痛臨床藥師鄧昂對本文做專業稽核！）