“他汀”這麼多，用藥如何選？臨床醫生為你解答常見問題

他汀這類藥有很多種，網上有許多科普文章介紹過不同他汀的特點。這次，我們就從臨床醫生看病的角度，談談各種他汀藥物是如何選擇的。

根據血脂膽固醇水平，參考不同他汀藥物的降膽固醇強度。

降膽固醇是有目標值的。那我們就可以根據患者的血脂水平，預計要降到什麼程度，大概需要的降幅，再根據不同他汀藥物的降膽固醇幅度來選擇。

在他汀藥物裡，阿託伐他汀、瑞舒伐他汀屬於降作用比較強、降幅比較大的。比如，阿託伐他汀每天20mg，和瑞舒伐他汀每天10mg的降膽固醇幅度差不多，都能夠降低40%以上，其他的他汀，日常劑量降膽固醇的幅度在30%左右。

這樣，就可以選擇了。

無論他汀“走肝”還是“走腎”，都得注意肝損害、腎功能。

他汀藥有脂溶性、水溶性、水脂雙溶的，有人就說脂溶性走肝會傷肝，水溶性走腎所以傷腎，其實這是不對的。他汀藥物代謝排洩的“走肝走腎”，一般患者肝腎功能正常沒有太大差別。

由於膽固醇合成的主要場所在肝臟，藥酶代謝也主要在肝臟，所以各種他汀都可能對肝臟有影響，肝酶升高、肝損害都是要注意的。

如果腎功能明顯不好，阿託伐他汀、普伐他汀用藥不受影響，阿託伐他汀還有腎保護作用；而瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等就要減量或停用了。

他汀藥物雖說可能出現肝酶升高、肝損害的不良反應，但是由於降膽固醇，對脂肪肝還有好處，像阿託伐他汀，就可以改善非酒精性脂肪肝。

不同他汀和藥物食物的相互作用。

在他汀藥物中，有三種他汀是經過肝臟P450 3A4藥酶代謝的，那就是洛伐他汀、辛伐他汀、阿託伐他汀。由於很多藥物食物都經過這個藥酶代謝，所以這三種他汀容易和一些藥物食物發生相互作用，主要是那些藥物食物會影響他汀的代謝，使他汀在身體裡蓄積，增加不良反應。所謂吃他汀不能吃“西柚”，就是指這三種他汀。不過也不是絕對不能吃，要控制量（）。

在和心血管藥物的相互作用中，洛伐他汀不常用了，辛伐他汀的相互作用要明顯些，和胺碘酮合用，每天劑量不超過20mg，和地爾硫卓（合心爽）、維拉帕米（異搏定）等合用，每天只能用到10mg。阿託伐他汀常規劑量每天20mg和胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米聯用是安全的。

瑞舒伐他汀是走P450酶的2C9代謝，就和抗凝血藥華法林有相互作用，用藥時是要當心的。

普伐他汀由於不走藥酶P450 3A4，所以藥物相互作用比較少。

所以，指南都是推薦使用等強度他汀，就是日常服用的劑量，個人一定不要隨意加大劑量。

他汀和其他降脂藥合用。

他汀和依折麥布、海博麥布這類抑制腸道膽固醇吸收膽固醇的藥物合用是安全的，還有兩種藥物做成一片的製劑。他汀和降脂針PCSK9抑制劑合用也是推薦的。

有些人甘油三酯特別高，還需要吃降低甘油三酯的藥，聯用時就要慎重。一般情況不主張聯用，實在需要時，推薦和非諾貝特或者 ω-3 脂肪酸、就是高純度魚油製劑合用。用藥時可以逐個藥物新增，觀察不良反應。

他汀藥物是禁忌和吉非羅齊（吉非貝齊）合用的，因為會增加肌病的發生。

關於他汀藥物的升血糖作用。

他汀類藥物有升高血糖、引起新發糖尿病的風險，這屬於他汀類藥物的類效應，但是發生概率還是比較小的。在不同的他汀藥裡，早先說普伐他汀升血糖少，後來研究發現也不算少，總體比較認同的是匹伐他汀引起新發糖尿病的概率比較低。他汀藥物雖然有升高血糖、增加新發糖尿病的作用，但總體獲益是主要的，即使對於糖尿病人也是獲益的。所以不必過於擔心，用藥中注意觀察就好（）。

關於他汀藥物的服藥時間，重要的是規律服用。

實際上，他汀類藥物都是可以任意時間服用的。只是有一部分他汀，晚間服用藥效可能略有增加。其中阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀是明確示可以任意時間服用的、並且不受飲食的影響。所以，服用他汀，最重要的是堅持每天規律服用，不必非糾結於晚間。

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