過度醫療：太氣憤！定要曝光醫生這種行為！即使被同行批評！！

網路諮詢病例：

前言：過度治療存不存在？那必然是存在的，只是程度到底嚴重不嚴重。醫務人員是儘量避免談及的，這是潛規則、也是醫院醫療發展以及目前醫療體制等多方面共同作用的結果。何況有些醫療行為A認為是過度，B認為並不是，而指南的意見模稜兩可，所以講過度醫療往往“沒有對錯、只是觀點立場不同”，所以之前我的微信文章談及肺結節診療過度問題，許多同道是好心提醒的，“得罪同行的事儘量不要做”，確實，大部分都這樣，你老另類表現，尤其當位高權重的同行看你不順眼，能有啥益處呢？當然也有些同道留言，說我是“踩低同行以抬高自己，人品不行”！行不行我不管，公道自在人心。醫學需要學習，更需要總結，如果老的理論胭有缺陷和不足，那就得反思、總結、糾偏，總的標準有且只有一個“怎樣對患者最有利！”。在肺結節的過度診療中，最令我震撼的本來是2020年野外，在某個群裡有人發廣東某地電視臺報道早期肺癌治療怎麼怎麼好，早發現並進行了手術治療，達到治癒的效果。是正面報導，本是好事，但裡面內容卻是一位年僅24歲的女性，醫生先做楔切術中化驗是原位癌，醫生進一步做了肺葉切除加淋巴結清掃！這要在2010年一點問題都沒有，但發生在2020年，那除了震驚、心痛、憤慨，哪有半點欣喜！記得那時候值班，整晚睡不著，索性起來寫了一篇微信文章表達氣憤之情。但後續收到許多同道好心提醒，認為醫患緊張之際，發表不利行業形象的文章要慎重，很快我就聽從建議刪除了文章。想不到今天又一次類似的事情震驚了我！實在忍不住呀！還是要寫一篇文章記敘下這件事。不為針對某個人，也不是煽動患者與醫生對立，而是面對這種現象不斷髮生，真的要有人指出來，提醒結友們注意、也提醒同道們要更加重視磨玻璃為表現的早期肺癌！此重視不是鼓勵大家更積極，而是期望大家更保守！

病史資訊：

基本資訊：

女性， 32歲。

主訴：

右肺上葉已切除，左肺下葉的結節怎麼辦？如何處理？手術還是消融？

現病史：

2022年體檢發現右肺上葉肺結節，2023年7月切除右肺上葉+淋巴清掃，術中報腺癌，沒有區分浸潤還是微浸潤。大病理微浸潤，因為年輕，醫生說要多切才保險。左肺下葉還有結節要處理。兩份影像資料，2024.1.19日的，還有一個是一年前的，麻煩葉主任對比下結節有無變化，因為之前切的太多了，知道被過度治療了，心裡特別難過，特別焦慮，真不知道接下來該怎麼辦，想死的心都有了，庸醫太多了。

希望獲得的幫助：

下一步處理。

影像展示與分析：

先來看術前的影像，是2022年10月時的：

主病灶位於右上葉，位置在肺尖，而且離胸膜近，距離約1釐米。病灶密度淡，沒有實性成分，但輪廓較清，瘤肺邊界清楚。腫瘤是考慮腫瘤範疇的，但僅從影像上判斷，更像不典型增生，最壞原位癌。也未見明顯血管進入，更無胸膜牽拉或毛刺等徵象，若半年到一年隨訪也不會延誤病情，如果真的思想負擔重，一定要開刀，楔形切除就可以，不管最後病理是什麼，即使浸潤性腺癌貼壁為主型或腺泡型，也是切緣陰性就夠了。再高大上點，尖段切除也能接受，但絕不必切肺葉的！

次病灶1：左下葉磨玻璃結節，輪廓清楚，有小空泡徵，邊上有血管緊貼，但血管無明顯異常增粗，灶內無明顯血管穿行，也無實性成分。考慮不典型增生或原位癌，不能完全除外微浸潤性腺癌，但風險低，能隨訪。

次病灶2：右中葉磨玻璃結節，輪廓清楚，密度稍高，考慮腫瘤範疇的，以原位癌或不典型增生可能性較大，近期風險也低，位置也不好。若切除要中葉切，不建議干預，可隨訪。

次病灶3：左下葉微小磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，風險低，能隨訪。

總體上，明顯的這四處結節均是腫瘤範疇的，但沒有一處是有實性成分的，基本上是腺體前驅病變或更早的肺泡上皮增生可能性大，暫無風險，能安全半年到一年隨訪。多發的磨玻璃結節更不能關鍵，又年輕。切了還會再長，能熬要再熬下，放平心態，按時複查不耽誤預後就可以。

治療結果：

結友于2023年7月在當地最有名的醫院接受了手術，是主任醫師與副主任醫師一起做的，我看了介紹，都是非常厲害的大專家，都發表許多SCI論文，並有獲科技進步獎的。水平肯定都是非常優秀的！

術中快速切片只報腺癌，沒有報具體型別。所以醫生告訴結友（或家屬）“年紀輕，要多切才保險”！所以就切除了右上葉！！！一位年僅31歲的女性，兩肺當時明顯的結節就有4處，此次做手術的病灶不單密度淡，位置又這麼好，居然快速報腺癌就切了上葉！那試問：左下的怎麼辦？也切肺葉嗎？右中葉的怎麼辦？進展後再切中葉嗎？醫生當到如此知名的專家，難道就機械的看術中病理結果，腺癌就切葉！不與臨床相結合的？不與病人具體情況相結合考慮的？不為患者以後生活考慮謀劃的？！

常規病理當然不可能有淋巴結轉移！也沒有高危亞型，大體就是微浸潤性腺癌。姑且認為就是微浸潤性腺癌吧，但其實病理也是人看的，換個醫生看，或許就又診斷原位癌了！這完全是可能的。

再來看看2024年1月份複查的影像：

病灶有進展嗎？與2022年10月時相比，其實都是差不多的。右中葉的還小點了似的。此處我回復結友時沒注意到，後來再找，大概就是這處。這從另一個方面也表明如果右上葉的病灶不切除，同樣大機率也是相仿的。

我的回覆：

唉，太傷心了！為你，也為這醫療體系、為人性、也為廣大結友！何時才能不再有這種“不違反指南”的過度治療呀！你才32歲，又是多發磨玻璃結節，右上的病灶還在這麼邊上，完全可以楔形切。甚至這種密度根本還沒必要干預。從影像上看，就像不典型增生。當然我們只能相信病理是金標準，雖然病理也是人看的，判定也有差異或出入。臨床醫生以術中快速切片來決定手術方式，特別是當病理科不能夠區分病理亞型的時候，一定得結合術前影像特徵、惡性程度的判斷，綜合考慮是否擴大切除範圍。絕對不能只要報腺癌，就做肺葉切除加淋巴結清掃。再有要提醒的就是，千萬不要認為年紀輕要多切，這是在傳統肺癌惡性程度高的時候，因為年紀輕，相對來說惡性程度可能高一些，發展會快一些，所以要更徹底。但是磨玻璃結節絕非一回事！你這次複查的影像提供的不是薄層的，術前的是薄層的。我把術前的其他病灶也標註出來了，這次複查的右側原來小的那處不明顯，可能因為小，也可能吸收了，當然也可能因為結構扭曲異常看不太出來。左側的病灶目前風險仍然非常低，不需要干預處理，只要常規年度體檢覆查就可以。其實原來右上的也可以觀察隨訪。唉！！！

後續交流：

結友：好的，謝謝葉主任，只要年度隨訪就可以了嗎？那我每年拿到資料就傳給你看，聽你的安排。手術後主治醫生跟我說，左下這個三個月後就能來處理了，我想說，如果還是報腺癌，難道還要把左下葉切除？庸醫，一塌糊塗的庸醫團隊，還是本地非常知名醫院，再也不相信他們了，把我下半輩子坑了！

感悟：

同道是庸醫嗎？顯然不是！不管業務能力、科研能力都是很優秀的！也是某醫科大學的副教授，是當地最有名醫院的病區主任與副主任醫師！我想缺的是“醫者的情懷”以及“過於死板不變通的對待肺結節的態度”，但有意還是無心之舉，我不知道！但願沒有其他因素在裡面。同樣的處理，如果放在10年前，甚至5年前，其實也說不上太大的不妥，因為本身有分歧、有爭議。但手術時已經是2023年，連指南都說微浸潤性腺癌完全切除5年生存率100%！還有日本JCOG系列的研究，都在說磨玻璃肺癌的亞肺葉切除效果並不比肺葉切除差，甚至更優，難道都不學不看的？還是有意忽略，只看滯後指南中的表述“早期肺癌的標準術式是解剖性肺切除術”。

這是2022年版的中華醫學會指南上的原則，其實2022年版衛健委版的肺癌診療指南中，分期治療模式裡面，也已經把部分肺葉切除加淋巴結清掃也作為推薦了的：

當然不管醫學會版還是衛健委版，只要將磨玻璃肺癌與傳統肺癌混為一談，就是與臨床實際情況脫節的，是滯後的！不出臺專門針對磨玻璃密度為表現的早期肺癌的專用指南，必將使此類“合規的過度治療”經常發生！葉建明個人平臺有限、水平有限、科研能力太菜，無法從學術角度做臨床研究或發表重磅論文來改變現狀，只能借現如今自媒體寬鬆的環境做做科普，希望將肺結節的理念推廣到更多結友，避免自身利益受到損害。從今天這個病例中有幾點應該引起重視：1、醫院不是越大越好，醫生為病人服務的心不是平臺越高越好；2、早期肺癌患者並不是切得越多越安全，當腫瘤惰性，發展緩慢，事實上沒有微轉移，也沒有淋巴結轉移時，切多何益？3、早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，不是越年輕越要多切，越要切得更徹底。這個觀念也是傳統肺癌中得出來的，因為年輕的肺癌惡性程度高，發展快，相對老年人，治療的徹底性更要緊，而他們的肺功能又吃得消肺葉切除。但在磨玻璃肺癌中，不能這樣認為；4、術中無法報具體病理亞型時，是否擴大切除不應該單看是不是肺癌，而要結合術前的影像、病人的年紀、是否多發、病灶位置以及隨訪過程中進展情況等綜合考慮評判；5、含磨玻璃成分的早期肺癌，臨床上要淡化病理型別，從密度高低、進展快慢、血管進入與否以及相應血管有無異常增粗等來考慮惡性程度。因為不管原位癌、微浸潤性腺癌，或者浸潤性腺癌貼壁為主型治療效果都是非常好，幾乎都是100%治癒，何必在意到底型別是什麼！

後記：

我想等我這篇文章發了，肯定仍會有許多反對的聲音，或者留言說我不該破壞本以脆弱的醫患關係。但醫患關係緊張，這種不合理的現象是該捂的嗎？靠捂能解決問題的嗎？即使檯面上說只是觀點不同，說不上錯誤。可以病人為中心是以什麼來衡量的呢？不揭露這種現象是真的難受！這種情況一定要讓更多人認識到是不合理的，包括結友，也包括醫生同道們。能多一個人看到，並認可我們提的理念，就有可能減少一個病人被過度切除肺葉。與這位結友一樣遭遇的在全國又何止她一個！何止幾百或幾千？醫生理念不與時俱進的，何止只有該大醫院的這兩位老師？捂著不說，看似保護同行，不激化醫患矛盾，實則損害更多患者的利益，也透支醫療行業自己的信譽！有問題，正視它、面對它，與時俱進、糾偏糾錯，努力朝正確的方向前進，才是正道呀！！！