深入瞭解下肢靜脈血流動力學評估

在我的門診中，非常重要的一部分工作就是下肢靜脈血流動力學評估，需要耗時15-30分鐘。

通常患者進入診室前都需要更換一次性的檢查短褲，這樣可以充分檢查腹股溝（大腿根）到腳踝的全程深、淺靜脈的瓣膜功能。

患者進入診室後，需要站立在檢查板凳上，我首先會目測患者的腿上靜脈曲張範圍、大小、皮膚顏色等外觀的異常，並拍照記錄治療前的情況，以便治療後跟蹤對比。

與傳統公立醫院的檢查方法不一樣（平躺著檢查），下肢靜脈血流動力學的評估需要全程站立完成，因為當我們站立時，下肢靜脈的瓣膜功能才能夠充分體現出來，可以真實反映患者的情況，避免出現假陽性的結果。

大隱靜脈是最容易出現瓣膜功能不全的血管，它是從腳踝內側發出，一直沿著腿內側向上延伸，直至大腿根匯入深靜脈。

由於大腿根是深、淺靜脈的交匯處，也是瓣膜受損最容易出現的位置，因此，我們會先從大腿根開始檢查，目的是評估隱股交界處的瓣膜功能，需要用到的檢測方法是：Cremona（讓患者吹一根盲端吸管，以增加腹壓，檢查瓣膜是否能關閉），相比傳統Valsalva方法，更容易實施以及更有效率。

檢查的同時還能夠明確深靜脈瓣膜是否有問題？有沒有靜脈血栓？有沒有靜脈變異畸形等？這對於確定後續的治療方案十分重要。

檢查完大腿根，會沿著大隱靜脈的走形路徑一直向下評估到腳踝。

檢查至大腿中段的時候要重點關注是否有異常擴張返流的穿通靜脈，以及是否有迴流點？這涉及到後續CHIVA治療需要阻斷還是保留的決策。

值得注意的是，我們常說的靜脈曲張往往不是大隱靜脈曲張，而是大隱靜脈的分支迂曲擴張，尤其是小腿處的靜脈曲張。檢查的時候常常會發現小腿的大隱靜脈主幹功能良好，出問題的是分支靜脈，從血流動力學的角度來說，就是N2主幹的血液返流至N3分支處，從而造成N3迂曲擴張。

當我們完成大隱靜脈的全程檢測後會讓患者轉身，背對醫生，檢查後面的小隱靜脈。小隱靜脈從腳踝外側發出，沿著小腿後側向上延伸至膕窩處，匯入深靜脈。

小隱靜脈走形路徑較短，檢測時間相對較快，然而，小隱靜脈匯入深靜脈處常常有解剖變異的情況，需要重點評估，以免在治療時出現誤損傷。

有文獻報道，小隱靜脈連線膕（深）靜脈有多種解剖變異，包括小隱靜脈直接匯入膕靜脈、向上延伸為Giacomini靜脈匯入大隱靜脈、與脛後靜脈形成共幹後再匯入膕靜脈或與深靜脈無連線等等。

不同的解剖變異

下肢靜脈血流動力學評估在靜脈曲張的微創診療中扮演著關鍵角色。

透過深入瞭解下肢靜脈瓣膜功能，確定Shunt型別，可以更好地制定個體化的CHIVA治療方案，提高患者的治療效果和生活質量。

1. 靜脈曲張微創治療前評估：靜脈曲張是一種常見但嚴重的血管疾病，術前評估顯得尤為重要。透過超聲血流動力學分析，我們能夠準確診斷靜脈曲張，瞭解其病因和病變程度。個體化的術前評估為制定有效的治療計劃奠定了基礎，避免了過度治療或忽略患者獨特情況的風險。

2. 深靜脈瓣膜功能不全的診斷誤區：在對待靜脈疾病時，我們必須小心謹慎，特別是在深靜脈瓣膜功能不全的診斷上，不要輕易下出診斷。透過詳細的病史採集和先進的檢測技術，如靜脈壓力測定和超聲多普勒，我們可以更準確地瞭解深靜脈的狀態，避免不必要的治療和手術。

3. 髂靜脈支架植入前要排除是否有體位性壓迫的可能：體位性髂靜脈壓迫是一個容易被忽視的問題，因為目前醫院的的超聲、造影、CT、MR等檢查大多是平躺位，有可能造成假性的髂靜脈狹窄或壓迫。當患者改變體位時，壓迫可能就消失了，因此，在給患者做出最終臨床診斷和治療時，一定要綜合評估患者是否有靜脈高壓的綜合症表現（反覆潰瘍、持續水腫、靜脈曲張多次復發），如果沒有相關的表現，靜脈支架植入應該要慎重或避免。