在心血管專科病房裡，經常會遇到這樣的患者：平生第一次做“冠脈造影”檢查就被醫生告知“冠狀動脈血管已經堵了80%以上，需要放支架”……

很多時候，患者本人及其家屬都對此表示非常驚訝！明明每年都在做體檢，心電圖、心臟超聲、胸部CT都沒說“心臟有問題”，怎麼心臟裡的血管就這麼“悄無聲息地”狹窄了呢？

而對於廣大的、還沒有被確診冠心病的朋友們來說，最想了解的無疑是怎樣才能在還沒發展到這麼嚴重的程度以前，就及早應對這個問題。

冠脈輕、中度狹窄 常常“無跡可尋”

醫學上，【冠心病】的全稱是【冠狀動脈粥樣硬化性心臟病】。

這種疾病的本質是動脈粥樣硬化引起了冠狀動脈的狹窄或閉塞，從而導致的心肌缺血、缺氧甚至壞死。

不過，在冠狀動脈內，並不是只要血管有了一點兒狹窄，就一定會引起非常明顯的“心肌缺血”現象。

這是因為，冠狀動脈其實具有很強的擴張性。舉例來說，正常情況下，在人體進入到劇烈運動的狀態時，冠狀動脈會明顯擴張，使血流量增加到休息狀態下的6-7倍，從而顯著提升對心臟的血流供應。

所以，如果冠狀動脈內只是出現了輕、中度的動脈粥樣硬化性狹窄，很多時候其實並不會出現特別明顯的“心肌缺血”表現。

經驗顯示，當冠狀動脈內至少存在＞50%的血管狹窄時，“心肌缺血”的相關表現才會逐漸顯現。並且，這些表現多半不會出現在平靜狀態下，而是在勞累、運動或情緒激動狀態下才會比較明顯。因為，只有在這些狀態下，心臟對於血液的需求量才會顯著增加。

這也就是為何，臨床上，冠心病的診斷標準之一是“冠狀動脈內的狹窄要超過50%”。

《穩定性冠心病診斷與治療指南》

由此可見，當冠狀動脈內的狹窄尚處於輕、中度時（＜50%），患者可能完全不會有任何“心肌缺血”的相關表現。這使得早、中期的冠狀動脈粥樣硬化性問題常常因為“無跡可尋”，而被大家所忽視。

常規體檢 也難發現早、中期冠心病

除了輕、中度的冠狀動脈狹窄常常“無跡可尋”以外，還有一個因素也是導致冠心病很難在早、中期被發現的重要原因，這就是：常規的健康體檢專案很難在早期“看清”冠狀動脈內的情況。

事實上，在常規健康體檢當中，與心臟有關的檢查專案並不算少。比方說，心電圖可以觀測到心臟的基本電活動情況。其中，像“ST段抬高”、“ST段壓低”以及“病理性Q波形成”等特異性徵象，被認為是比較典型的“心肌缺血”表現。

不過，很可惜，一般當這些特徵性的心電圖改變出現時，往往意味著冠心病已經發展到了比較嚴重的程度。而在冠狀動脈內只有輕、中度狹窄時，往往心電圖上不會有什麼明顯的異常。

再比如，心臟彩超能夠從結構、大小以及功能等方面評估心臟，也是最為常用的一種心臟影像學檢查技術。

然而，冠狀動脈並不算非常粗大的動脈血管，並且，它們走行於心臟的表面，會跟著心肌組織的搏動而發生位移。這些因素都使得我們很難透過心臟彩超就“看清”冠狀動脈的各層結構。

當然了，在有些情況下，心臟彩超也可以給冠心病提供某些輔助診斷價值。例如，若心臟彩超發現某個區域的心肌組織搏動明顯減弱，那麼，這可能提示這些心肌組織正處於缺血、缺氧或壞死狀態。

但不得不承認，等心臟彩超都可以觀察到明顯異常時，這同樣代表冠狀動脈內的問題已經非常嚴重了。

此外，胸部X線攝影或CT平掃也能“照到”心臟。有時候，在X光或CT報告上還可以看到類似“冠狀動脈鈣化”這樣的描述。

雖說，“冠狀動脈鈣化”從某種程度上講也是動脈粥樣硬化的一種表現。但是，有“冠狀動脈鈣化”並不意味著冠狀動脈內就一定存在著狹窄。在一些中老年人群身上，“冠狀動脈鈣化”也可能只是動脈血管“老化”的一種表現。

總體而言，不論是心電圖、心臟彩超還是胸部X光/CT，它們都都無法直觀地“看到”冠狀動脈內是否存在狹窄。

而一旦等這些檢查發現了非常明顯的“心肌缺血”徵象時，又往往意味著冠心病已經發展到較為嚴重的程度。

因此，我們也很難透過常規的健康體檢來有效地識別早、中期的冠心病。

基於症狀做冠脈血管成像 或能早一步診斷

目前，能夠清晰評估冠狀動脈內狹窄程度的檢查手段主要有兩種：

1，冠狀動脈CT血管成像，也叫【冠脈CTA】；

2，冠狀動脈血管造影檢查，也就是【冠脈造影】。

這兩種檢查都利用了“血管造影劑（含碘對比劑）”來幫助冠狀動脈“顯影”。因此，能比普通的超聲、CT平掃等檢查提供更為精準的資訊。

其中，冠脈造影檢查是目前公認的診斷冠心病的“金標準”。不過，由於需要對動脈血管進行穿刺，且必須到心導管室才能完成檢查，所以，很多人對這種檢查還是存在著一定的恐懼感。

而相對來說，冠脈CTA則更容易被大家所接受。一般，透過靜脈注入血管造影劑，並在普通的CT掃描室就可以完成檢查了。

理論上，透過冠脈CTA與冠脈造影是完全有可能在冠狀動脈內的狹窄尚處於輕、中度時就發現問題的。但是，這兩種檢查不光費用較高且需要使用“血管造影劑”並接受X線輻射，因此，它們都不適合作為常規體檢篩查手段來使用！

讓所有人都透過定期做這兩種檢查來排查冠心病，這無疑是一種“過度”的檢查行為。

所以，一般來說，醫生只會對“出現過疑似冠心病症狀”的人群開具這兩種檢查。

這裡，所謂“疑似冠心病症狀”主要指的是【典型/不典型的心絞痛症狀】。

根據《穩定性冠心病診斷與治療指南》所提供的定義，【典型心絞痛症狀】指的是同時滿足以下三項條件的胸痛：

條件一：胸痛位於心前區、胸骨後，有手掌大小的範圍；性質上屬於壓榨性疼痛、憋悶感與緊縮感，而不是針刺或刀割樣疼痛；可以伴隨有呼吸困難；持續時間則多為3-5分鐘或數十分鐘，一般不會是僅僅幾秒鐘。

條件二：胸痛不是在安靜狀態下隨機出現的，而是多有明顯的誘發因素，比如劇烈運動、勞累以及清晰激動等。

條件三：休息或者舌下含服硝酸甘油以後，胸痛症狀會有明顯的緩解。

而僅僅只滿足其中任意兩個條件的胸痛，則屬於【不典型心絞痛】。

《穩定性冠心病診斷與治療指南》

目前的醫學理念認為，曾經出現過【典型/不典型心絞痛】的人，患上冠心病的機率會明顯升高。因此，針對這一部分人開展冠脈CTA或冠脈造影檢查是相對合理且值得的。

也就是說，大家若想盡早發現冠心病，關鍵是要在平時注意自己有沒有出現過【典型/不典型的心絞痛症狀】。假如出現過，那麼，應該儘早到醫院接受冠脈CTA或冠脈造影的篩查。這樣一來，才會更有希望在冠心病還不太嚴重的時候，就將其提前診斷出來。

預防輕、中度血管狹窄 關鍵從控制危險因素做起

事實上，從前面的內容當中，大家已經可以明顯體會到：想要剛剛好在早、中期及時發現冠心病，這並不是一件容易的事情。這也就是為何，很多冠心病患者一經確診，血管就已經發生了非常嚴重的狹窄甚至完全的堵塞。

也正是因為心血管的專科醫生都非常明白這樣一個道理，因此，他們才反覆強調：面對動脈粥樣硬化性心血管疾病，“預防”往往更重於“檢查”。

而“預防”所針對的主要是引發動脈粥樣硬化的各種心血管危險因素，比如高血壓、血脂異常、糖尿病以及不良生活習慣等等。

按照“脂質浸潤學說”，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）向動脈血管壁內的“滲透”是動脈粥樣硬化形成與發展的始動環節。而高血壓與糖尿病以及各種不良生活習慣對於血管內皮的損傷，則會共同推動這一過程。

因此，與其想著等到動脈粥樣硬化狹窄已經形成了再去發現它，倒不如趁著它還沒有完全形成的時候，就及早阻止或者延緩它的發展。這才是能夠從根本上應對動脈粥樣硬化這種疾病的措施！

具體來說，大家要趁著還沒有出現任何胸痛症狀以前，就改善各種不良的生活習慣，比如吸菸、酗酒、久坐不動、飲食不健康等等。

與此同時，還要充分重視在常規健康體檢當中所發現的高血壓、血脂異常以及血糖升高等問題，這些都是非常明確的促動脈粥樣硬化危險因素。透過健康生活方式的干預與合適的藥物治療，完全有希望將這些指標給控制在理想的範圍以內，從而大大降低動脈粥樣硬化的發生風險。

綜上所述，冠心病在早、中期的時候常常沒有特別明顯的跡象，而常規健康體檢同樣難以發現問題。這也就是為何，在臨床上，不少冠心病患者一經確診，就會發現血管存在嚴重狹窄。

若想盡量避免這種情況的發生，一方面，大家平時需要特別關注【典型/不典型的心絞痛症狀】，一旦出現，應該儘早透過冠脈CTA/造影來排查冠心病；而另一方面，則是需要長期控制好血壓、血脂、血糖等指標，透過管理心血管疾病的各項危險因素將這些風險給扼殺在搖籃之中。

【參考文獻】

1，穩定性冠心病無創影像檢查路徑的專家共識 《中國介入心臟病學雜誌》 2017年10月 第25卷 第10期

2，穩定性冠心病診斷與治療指南 《中華心血管病雜誌》 2018年9月 第46卷 第9期

3，中國心血管病一級預防指南 《中華心血管病雜誌》 2020年12月 第48卷 第12期

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