科普｜警惕腦子裡的異常聲音

約半年前，一位曾患顱腦外傷的患者來我的門診複查，說自己近3個月來睡眠質量很差，每到晚上夜深人靜時右邊耳朵總能聽到有轟隆隆的鳴響聲，好像火車開過的聲音。最近幾天，這種聲音還越來越響，發現白天也能聽得到，而且這幾天還出現了右眼不舒服的感覺，看東西也越來越不清楚。

我一聽他的陳述，第一個映入腦海的就是：創傷性頸內動脈海綿竇瘻。他的病史和臨床表現與之十分吻合，為了明確診斷排除疑慮，便安排他收治住院，進行DSA檢查。結果不幸被我猜中，果然是一個“瘻”。

接下來便是順理成章地為這名患者進行了血管內介入治療，治癒後這名患者順利出院。經過治療，患者再也沒有聽到耳朵內異響，看東西的模糊感也逐漸好轉，睡眠質量也明顯改善。

今天，就讓我們來聊下什麼是頸內動脈海綿竇瘻，它的危害有哪些，以及如何治療。

什麼是創傷性頸內動脈海綿竇瘻

創傷性頸動脈海綿竇瘻（traumatic carotid cavernous fistula, TCCF）是頸動脈海綿竇瘻的一個分類亞型，是由於各種外界原因（非自發性）導致頸內/外動脈在經過海綿竇（一種顱內靜脈性結構）的位置發生動脈壁損傷、破裂，而產生動脈性血流直接回流到靜脈竇，從而引發的一系列病症。其本質上就是一種顱內動-靜脈血管之間的“短路”行為，直接導致了供應腦組織的動脈血流減少，以及增加了腦組織靜脈血向心迴流途中的壓力。

打個最直接的比方：頸動脈就相當於進城的主幹道，海綿竇相當於出城的一個道口，正常情況下進城和出城的人流互不干涉。但當頸動脈海綿竇瘻發生時，進城的人群會直接湧向出城的道口，這樣會導致兩種情況發生：一是進城人數減少；二是出城變得擁擠。

隨著頸動脈海綿竇瘻的進展，這種分流效應會愈加嚴重，產生腦灌注不足和腦靜脈高壓，增加顱內出血風險。創傷性頸動脈海綿竇瘻通常可由以下情況引起的：1、外傷：如車禍、摔倒、槍傷或其他頭頸部外傷，顱底骨折碎片損傷頸內動脈，從而導致頸動脈和海綿竇之間的瘻口形成；2、手術併發症：醫源性干預導致頸內/外動脈損傷，包括經皮穿刺三叉神經半月節行射頻治療三叉神經痛、慢性鼻竇炎作蝶竇切開術、經蝶竇切除垂體腫瘤和一些頜面外科手術等。

創傷性頸動脈海綿竇瘻是最常見的型別，佔所有頸動脈海綿竇瘻的75%以上。除創傷性因素外，其他自發產生的頸動脈海綿竇瘻也可繼發於頸內動脈海綿竇段動脈瘤破裂、Ehlers-Danlos綜合徵（先天性結締組織發育不全綜合徵）IV型、馬方綜合徵、神經纖維瘤病、遲發性成骨不良、假黃色瘤病、病毒性動脈炎和原始三叉動脈殘留等疾病。

創傷性頸動脈海綿竇瘻的臨床表現

首先，患有創傷性頸動脈海綿竇瘻的人，大多數情況下都有頭面部的創傷史，其中很多病人有過中顱底骨折；其次，很多創傷性頸動脈海綿竇瘻患者存在進展性突眼症狀，尤其是搏動性突眼，大部分位於病變側眼睛，如果透過海綿間竇累及對側海綿竇的話，也可出現雙眼均突出。還有就是患者會表達自己可以聽到像機器轟鳴一樣的聲音，尤其夜晚安靜時尤為明顯，難以忍受，徹夜難眠。

當然，頭痛症狀也會在早期出現，疼痛位置多在眼眶部位，隨著病情進展，頭痛也會出現慢慢減輕表現，其他常見症狀包括有複視、三叉神經功能障礙和眼壓升高。一些患者還會出現視力喪失。

少部分患者由於皮質靜脈迴流引起的靜脈高壓而發生顱內出血。1%的患者因鼻咽部引流管道靜脈曲張破裂而發生危及生命的鼻出血。顱神經麻痺也是頸動脈海綿竇瘻的症狀之一。最常見的顱神經症狀是動眼神經及外展神經麻痺，如果發現頭部外傷後出現上瞼下垂和外展神經麻痺或損傷，則需要仔細的臨床檢查以檢測眼損傷的程度。這些表現可於創傷後立即或數小時後出現，但也有相當一部分患者是數月後才出現。

如何診斷創傷性頸動脈海綿竇瘻

臨床體格檢查可發現搏動性突眼、眼球活動障礙伴球結膜充血、水腫，於眼部、乳突等區域行聽診檢查有時可聞及顱內血管性雜音。臨床上還需要進行一些影像學檢查來進一步確診，主要包括頭顱CT、MRI、CTA（CT血管造影）以及DSA（減影腦血管造影）。

CT對於顱腦創傷的病因診斷具有獨特優勢，能夠確定有無顱底、眶壁骨折，以及對於是否繼發有顱內出血也能及時判斷。此外，CT或MRI增強掃描還可見海綿竇區擴大、迂曲，密度增高、擴張的引流靜脈，同時還可顯示眼外肌和眼球壁的增厚、模糊，眼眶球后軟組織腫脹等間接徵象表現。

CTA和MRA則屬於腦血管的無創檢查，能相對清晰地顯示顱內各級血管的關係情況，但對瘻口較小的病變顯示不如DSA。透過DSA檢查，可以非常詳細地明確瘻口的位置、大小、瘻口流速、顱內動脈代償如何以及相關靜脈引流等情況。此外，還可根據血流動力學特點進行瘻口型別分型，對於指導手術治療策略制定具有重要意義。

創傷性頸動脈海綿竇瘻治療方式的前世今生

自1809年Benjamin Travers首次描述了搏動性突眼患者，臨床表現為眼球突出、化膿和眼內雜物，為有文獻記載的頸內動脈海綿竇瘻的最早記錄。

隨著現代醫學的發展，對頸動脈海綿竇瘻的解剖結構認識的深入，同時也得益於血管內介入治療技術日新月異，開放式手術已經不再作為頸動脈海綿竇瘻的首選治療方案。

1971年，Prolo和Hanbery首次嘗試用不可解脫的球囊閉塞CCF（CCF即頸內動脈海綿竇瘻），但在手術過程中犧牲了主要的頸內動脈。1974年，Serbinenko和他的同事是第一個成功治療CCF的小組，他們在保留頸內動脈的同時使用可拆卸的球囊導管將瘻口閉塞。

隨著血管內治療材料技術的最新進展，如電解脫彈簧圈、液體栓塞材料、覆膜支架和血流導向支架的不斷出現，血管內介入技術已經成為治療TCCF（外傷性頸動脈海綿竇瘻）的主要手段。絕大多數病例可透過1次或多次血管內治療獲得治癒。

目前，血管內治療常用的栓塞途徑有經股動脈穿刺頸動脈入路，或者經眼靜脈，面靜脈，巖上竇和巖下竇入路，或動靜脈聯合入路；常用的栓塞材料包括球囊、可解脫彈簧圈、液體栓塞劑或者覆膜支架等。當然，任何手術即使是介入微創手術也有相關的風險，因此要選擇專業的神經介入中心或團隊。

總的來說，血管內介入治療的治癒率為90%-100%，1%-3%的病例可能會出現輕微的短暫性併發症，包括血腫、面部疼痛和眼運動神經麻痺，經治療和康復後，後期絕大多數病人仍可獲得良好的預後。

如何及早發現頸內動脈海綿竇瘻

結合病史、臨床表現和影像學檢查，大多數創傷性頸動脈海綿竇瘻均可得到及時診治。創傷性頸動脈海綿竇瘻雖然相對罕見，但卻是一種嚴重的疾病，需要及時有效的治療。瞭解該疾病的原因、症狀以及治療選項對於患者和醫療專業人員來說至關重要。

特別是如果您或您身邊的人短期內有過顱腦比較嚴重的受傷或者手術病史，又在短期內感覺耳邊腦內出現異常聲響（輕者小木頭人敲擊聲、重者火車隆隆聲）或者眼球結膜充血等不適，請及時就醫，尋求專業的診斷和治療。