編者按：2024年3月27～31日，第33屆亞太肝臟研究學會年會（APASL 2024）於日本京都隆重舉行。本屆大會共收錄2300餘篇摘要，投稿數量創APASL歷屆年會之最。為幫助肝病各領域的臨床醫生或科研人員，快速研讀，並學以致用，切實落地實際臨床或科研。《國際肝病》特此策劃“大咖點評”系列欄目，邀請中國各領域專家精選並點評重磅研究。本期，我們邀請到天津市人民醫院（南開大學人民醫院）韓濤教授點評急性肝衰竭與慢加急性肝衰竭領域的5篇研究。歡迎持續關注《國際肝病》系列解讀報道。

研究一胸腺素α1改善乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭免疫失衡

背景和目的

胸腺素α1（Tα1）治療乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是安全的，且可顯著提高患者90天無肝移植生存率，但其作用的免疫機制尚不清楚。

方法

一項開放標籤、隨機對照臨床試驗，納入73例HBV-ACLF患者（NCT 03082885），其中對照組（SMT組，N=38）採用標準內科治療（SMT），試驗組（Tα1 組，N=35）採用SMT聯合Tα1皮下注射治療。並收集患者血液樣本和臨床資料進行分析。

背景

ACLF患者調節性T細胞（Tregs）比例高於健康人，提示ACLF患者T細胞向效應T細胞的分化受到限制。基線時，與死亡患者相比，90天存活患者的效應T細胞比例更高、Treg比例更低。血清細胞因子譜分析發現存活患者的IL-6、TNF-α和IFN-γ水平更高，TGF-β水平更低。Tα1 治療能夠抑制炎症因子風暴的惡化，恢復免疫-炎症平衡，有助於改善患者的預後。

結論

Tα1透過抑制過度的炎症反應、逆轉免疫麻痺，從而改善HBV-ACLF患者的預後。

點評

慢加急性肝衰竭的短期病死率高，發病機制十分複雜。其中系統炎症反應與免疫功能損傷是ACLF發生及進展的重要機制，因此如何減少過度的系統炎症反應，改善失衡的免疫功能乃至免疫麻痺是治療ACLF的重要策略之一。

既往有研究表明，胸腺素α1聯合標準內科治療可有效提高HBV相關慢加急性肝衰竭患者90天無肝移植的生存率。胸腺素α1具有一定的免疫調節作用，該研究在前期基礎上進一步探討相關免疫機制。結果發現ACLF患者Tregs比例高於健康人，與死亡患者相比，90天存活的患者效應T細胞水平更高，Treg的水平更低。存活患者的IL-6、TNF-α、IFN-γ水平更高，TGF-β水平更低。胸腺素α1 治療能夠抑制炎症因子風暴的惡化，有助於恢復免疫-炎症平衡，被認為可作為治療肝衰竭的潛在有效方法。

未來還需要開展隨機對照多中心大樣本的臨床研究來進一步驗證其療效，此外藥物干預的時機、治療的劑量與療程、有效的評價指標等一系列問題仍需要探討。針對慢加急性肝衰竭不同階段的炎症與免疫學特點，採取相應的免疫調控策略也是值得研究的方向之一。

原文連結：Thymosin α1 improves immune imbalance in hepatitis B virus- related acute-on-chronic liver failure. O-0822.

研究二 mNGS提升慢加急性肝衰竭感染的診斷和治療效能

背景

慢加急性肝衰竭（ACLF）合併感染的早期診斷十分困難。作為一種無偏倚、靈敏的病原體診斷方法， mNGS在ACLF中的應用有待進一步研究。

方法

招募275名疑似或者明確有感染的ACLF患者，分為mNGS組和無mNGS組。比較兩組在病原學檢測、感染的診斷和治療以及臨床結局的差異。

結果

以1：1 PSM平衡基線，每組86例。mNGS檢測的總體微生物陽性率（103/134，76.9%）高於培養（24/134，17.9%）。mNGS 對細菌、真菌和病毒的檢測陽性率分別為32.8%、14.9%和64.9%，高於培養的陽性率（15.7%、2.2%、0.0%）。mNGS組，肺部感染、胸腹腔感染、血流或導管相關感染和膽道感染的病原學診斷率分別為47.9%、52.0%、79.0%和44.4%，高於無mNGS組（11.4%、18.4%、83.3%和12.5%）。病原學確診可提前22.83±26.27小時。23.1%（31/134）mNGS結果導致27 例患者調整抗感染治療方案。在四種不同的感染中，mNGS結果陽性並獲得有效治療的患者90天無移植生存率更高［53.8%（7/13）vs. 37.1%（13/35）、63.2%（12/19）vs. 52.6%（20/38）、66.7%（4/6）vs. 50%（3/6）、33.3%（1/3）vs. 50%（4/8）］。

結論

mNGS是診斷ACLF合併感染十分有價值的手段，尤其是對於病毒和真菌感染。透過病原學的精準定位、更早期的診斷（至少22 h）、影響抗感染治療，mNGS有助於改善ACLF合併感染的臨床結局。

點評

感染是ACLF常見的誘發因素和併發症，也是導致患者預後不佳的重要原因之一。如何早期識別、及時精準干預尤為重要。目前傳統的病原學檢測方法，檢測時間長，檢測種類少，從而影響臨床及早診斷與精準治療。近年來，採用宏基因組二代測序技術（mNGS）可直接針對標本中病原微生物序列進行高通量測序和綜合分析，在快速診斷尤其是對於不常見的病原體感染診斷方面顯示出明顯的優勢。

該研究發現採用mNGS檢測的微生物陽性率高於培養組，對於ACLF感染是十分有價值的診斷手段，尤其是對於病毒和真菌感染。並透過縮短病原學診斷的時間，有助於及時調整抗感染治療方案，從而有助於改善ACLF合併感染患者的預後。mNGS技術有望成為能夠輔助臨床診斷感染的有力工具，值得進一步研究。隨著該技術的不斷完善與檢測價格的不斷降低，臨床上應用將更加廣泛。但需要注意的是，由於宏基因組二代測序涉及標本處理、核酸提取、文庫製備、上機測序、資料庫比對、報告生成及結果解讀等一系列過程，我們仍需要緊密結合臨床及相關檢查，才能更好體現其臨床價值。

原文連結：mNGS improves the efficiency of infection diagnosis and treatment in acute-on-chronic liver failure. O-0826.

研究三 DPMAS治療ALF和ACLF患者28天生存率的比較

目的

明確雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）治療肝衰竭患者的臨床結局。

方法

一項橫斷面分析研究，回顧性分析菲律賓2家三級醫院36例接受DPMAS治療的成年患者，其中14例為急性肝衰竭（ALF），22例為慢加急性肝衰竭（ACLF）。

結果

納入36例接受DPMAS治療的成年患者，其中30例接受DPMAS，6例接受DPMAS+血漿置換（PE）。30例接受DPMAS的患者中，14例ALF，16例ACLF。6例接受DPMAS+PE的患者全部是ACLF。中位年齡59歲（IQR 17.25），大部分是男性（78%）。ALF最常見的病因是灌注不足（4，11%）和藥物誘導（4，11%），而肝細胞癌（10，28%）、慢性乙型肝炎（9，25%）是ACLF的常見病因。多數患者為Child Pugh C級和3級肝性腦病。接受DPMAS治療後，ALF（17.845降至11.485，P=0.646）和ACLF（16.685降至12.02，P=0.118）總膽紅素水平下降。接受DPMAS治療的ALF和ACLF患者28天生存率分別為18%、30%（P=0.854）。採用Kaplan-Meier方法比較ALF+DPMAS、ACLF+DPMAS和ACLF+DPMAS+PE的生存分佈差異沒有統計學意義（P=0.844）。

結果

DPMAS和DPMAS+PE可改善ALF和ACLF的臨床和實驗室指標，但其臨床意義需要更大的患者佇列來證實。

點評

雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）是近年來臨床常用的人工肝支援系統之一，目前多數研究資料是來自國內，而來自國外醫療機構的資料相對匱乏。該項來自於菲律賓學者的回顧性臨床研究，初步觀察了DPMAS治療急性肝衰竭（ALF）和慢加急性肝衰竭（ACLF）患者28天的生存率和膽紅素指標的變化情況。

該項研究納入36例患者，其中ALF 14例，ACLF 22例。30例患者接受了DPMAS，6例接受DPMAS+PE治療。結果表明DPMAS和DPMAS+PE治療後，無論是ALF還是ACLF患者的總膽紅素水平均有一定程度下降，但沒有統計學意義。ALF 28天生存率低於ACLF的生存率，但各組之間28天的生存分佈比較並無統計學差異。鑑於該研究納入患者數量較少，且納入急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭兩種型別，病因也有多種，混雜因素較多，未來還需要開展設計更為規範的前瞻性、多中心、大樣本臨床試驗進一步評估。

原文連結：Comparison of 28 Day Survival of Patients with ALF and ACLF treated with DPMAS. O-0838.

研究四 DPMAS治療肝衰竭：一項非隨機整群對照研究（PADSTONE研究）

背景

肝衰竭是一種威脅生命的臨床綜合徵，短期病死率高。雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）是目前可用的人工肝支援系統之一，但其對慢性肝病（CLD）合併肝衰竭患者的療效仍存在爭議。

方法

一項前瞻性、多中心、整群對照研究（NCT 05129904），招募了57家三級醫院並將其分為DPMAS治療組（n=28）和標準內科治療組（SMT）（n=29）。結局包括疾病進展、生存、死亡和肝移植以及DPMAS治療的安全性。每名參與者在出院後隨訪12個月。

結果

DPMAS組納入648例肝衰竭患者，SMT組納入615例肝衰竭患者。兩組的MELD評分具有可比性（24±5 vs. 24±6，P=0.984）。對於DPMAS組，31.9%的患者接受了2次DPMAS治療，77.1%初始接受DPMAS治療的患者隨後進行了血漿置換治療。普通肝素是DPMAS治療過程中最常用的抗凝劑。DPMAS治療後，總膽紅素、ALT和CRP水平均得到顯著改善。DPMAS組的28天無移植病死率明顯低於SMT組（15.7% vs. 20.0%，P=0.048）。DPMAS治療過程中常見的不良反應有過敏反應（3.7%）、透析機凝血（3.2%）和低血壓（2.9%）。

結論

DPMAS治療可顯著改善慢性肝病（CLD）合併肝衰竭患者的肝功能指標及28天病死率。DPMAS治療的不良事件較少，其安全性得到證實。

點評

慢性肝病基礎上發生的肝衰竭是臨床常見的嚴重威脅患者生命的綜合徵，目前人工肝在肝衰竭的救治作用越來越受到重視，我國相繼釋出相關的指南和專家共識。其中雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）是將血漿分離器分離出來的血漿經過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱，從而清除膽紅素、炎性介質等。

該項前瞻性多中心非隨機整群臨床研究結果表明，DPMAS可以顯著改善患者的總膽紅素、ALT和CRP水平，DPMAS組的28天無移植病死率低於標準內科治療組。值得注意的是，多數患者採取了DPMAS序貫或聯合血漿置換的模式。由於DPMAS不能補充凝血因子，因此對於凝血功能差的患者，常需與含外源性血漿補充的模式聯合應用。這與我國相關專家共識和指南的建議是一致的。

總之，DPMAS作為肝衰竭人工肝治療的一種方法，需要結合患者凝血功能等情況，進一步最佳化組合治療的模式，進一步提高其療效與安全性，從而有助於改善肝衰竭患者的預後。

原文連結：DPMAS Therapy in Patients with Liver Failure: A Non-randomized Cluster-controlled Study (PADSTONE). O-0841.

研究五血漿置換可改善酒精相關慢加急性肝衰竭的30天生存率，但不能改善其90天生存率：一項薈萃分析

背景

酒精相關慢加急性肝衰竭（ACLF）無肝移植的病死率高。血漿置換（PLEX）已經成為多種病因患者治療的潛在手段。該項薈萃分析試圖探討與標準內科治療（SMT）相比，血漿置換對酒精相關ACLF患者的短期和長期療效。

方法

在 PubMed、Embase、Scopus 和 Cochrane 資料庫中進行了全面的檢索，以確定比較血漿置換（PLEX）與標準內科治療（SMT）治療酒精相關ACLF患者的研究。採用Mantel-Haenszel方法在固定效應模型中計算合併優勢比（OR）和相應的95%置信區間（CI）。本研究的主要目的是評價30天生存率，次要目的為90天生存率。

結果

該分析納入了5項研究資料，包括249例患者（PLEX組119例，SMT組130例）。其中，3項研究為回顧性研究，2項研究為前瞻性非隨機試驗。與SMT組相比，PLEX組的30天生存率更高（OR 0.48，95%CI：0.28～0.84，P=0.01）。但是，PLEX組90天生存率的合併比值比無統計學意義（OR 0.75，95%CI：0.44～1.26，P=0.27）。各研究之間的異質性較低（I²=24%）。

結論

血漿置換可有效改善酒精相關ACLF患者的短期生存率，30天生存率得到顯著改善。但是對90天生存率的影響仍然是不確定的。需要開展進一步的研究，特別是隨機對照試驗，來明確血漿置換對該類患者的長期療效。

點評

酒精相關性慢加急性肝衰竭病死率高、併發症多、預後差。血漿置換作為治療肝衰竭患者的一種有效手段日趨為國內外學者認可。來自印度的學者進行的該項薈萃分析研究，比較了酒精相關ACLF患者採取血漿置換與標準內科治療的30天、90天生存率之間的差異。結果發現血漿置換可明顯改善酒精相關性ACLF患者30天的生存率，但不能改善其90天生存率。該研究再次肯定了血漿置換在ACLF治療中的作用，同時也指出未來還需要開展隨機對照試驗進一步驗證，尤其是對於長期預後的影響。

酒精性肝病在我國也是不容忽視的問題，包括我們團隊在內的國內不少研究結果也提示，酒精相關性ACLF在我國肝衰竭人群中也佔比較高的比例，需要引起我們高度重視。血漿置換僅是人工肝血液淨化技術的一種模式，臨床上還要結合患者的情況，合理選擇和組合不同的治療模式，綜合施策，從而提高患者的生存率。

原文連結：Plasma exchange improves 30-day but not 90-day survival of alcohol-related ACLF: A meta-analysis. O-0856.