發生慢性腎功能衰竭的病因是什麼？在中醫藥學中有什麼治療方法？
慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原發或繼發腎臟病晚期的一種共同歸宿,是一組進行性腎單位毀損,以腎臟的排洩功能、內環境穩定功能和內分泌功能紊亂為特徵的臨床綜合徵。
雖然本病的進展是緩慢的,但從整體上說是不可逆的。全世界每年約有3萬多人,因不可逆的進行性腎功能不全發展為中、晚期腎病。
近年來,隨著糖尿病、高血壓病的發病率提高,CRF的發病率也隨之提高。由於CRF的高發病率,眾多學者對其進行了大量的研究,取得了一定的進展。
尤其是現代醫學的透析療法和腎移植的問世,對CRF的晚期治療已有了很大進步。然而,因其條件的限制,加之透析與腎移植的費用昂貴,尚不能普遍推廣應用。
而中醫藥在防治CRF方面確有其獨特優勢。中醫文獻中無慢性腎衰的名詞,在慢性腎衰病名診斷上主要透過臨床表現的觀察來進行命名。
祖國醫學認為其與“癃閉”“關格”“虛勞”等有關,往往因水腫、淋證、消渴、痺證等病遷延日久而成。其特點是病程長,易反覆,難治癒。
臨床症狀以四肢、眼瞼、頭面水腫為主者,屬中醫“水腫”範疇,《靈樞·水脹》對“水腫”的症狀作了詳細的描述。
臨床以尿量減少,排尿困難,甚至小便閉塞不通為主者,屬中醫“癃閉”範疇,癃閉之名,首見《內經》,《傷寒論》及《金匱要略》中對癃閉的辨證治療作了補充。
主要臨床症狀為腰部疼痛者,屬“腰痛”範疇,腰痛在古代文獻中早有論述,在《內經》中對其病位、病性、範圍作了詳細的敘述,並提出病因以虛、寒、溼為主。
臨床上表現為以小便不通及嘔吐並見的症狀為主者,屬“關格”範疇。當患者出現心血管系統、血液系統、呼吸系統、代謝紊亂、營養缺乏、內分泌紊亂等多系統病變時,當歸屬於“虛勞”範疇。
《金匱要略》論虛勞中的腎氣頑證,見虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利與慢性腎衰的臨床表現有相似之處。
西醫學的“慢性腎功能衰竭”應以“虛損性腎衰”名之為宜,冠以虛損則更能體現本病的複雜性、難治性和頑固性。
有學者認為日久氣血陰陽不足,但以腎元虛損為主,故可認為其以虛勞之腎勞為主,而稱之為“腎勞”。
近代醫家多將慢性腎功能衰竭歸屬於“慢關格”之名,也有醫家認為將“慢關格”定為其中醫病名不全面。中醫學多認為本病正虛標實貫穿始終。
正虛包括氣、血、陰、陽、臟腑的虛損,其中以脾腎虛衰為主,邪實包括溼濁、水毒和瘀血。正虛為本,邪實為標,虛實寒熱之間呈動態變化。
病程中可因外因、勞倦等因素誘發加劇。CRF的病機是本虛標實,並在國內首先提出可逆性尿毒症之說,認為本病存在著虛、濁、瘀、毒四大病理機制,以脾腎虛衰濁毒瀦留為病機關鍵,四大因素互為因果,形成惡性迴圈。
將慢性腎衰竭分為虛損期和關格期,虛損期是臨床表現以一派虛損症狀為主,病機特點為正氣虛衰；關格期是慢性腎衰竭的後期階段。
臨床典型表現有下關上格的關格病特徵,病機特點以邪實為主,且病勢急驟多變,預後不良。本病為久病及腎,正虛邪實。
血不利則為水,水血互患,以致脾腎陽虛,溼濁毒邪瀦留,瘀血蓄積內停。最終導致正虛邪實之證,病變涉及五臟。
CRF以脾腎衰敗為本,濁邪壅塞為標,而濁邪又可鬱化為熱毒、溺毒入血,可犯胃、侵肺、攻心、上腦、動風而出現各種尿毒症候,表現出正虛邪實、寒熱錯雜、虛實互見的特點,病情遷延,變證蜂起。
本病虛是主要病機,且以腎為中心,而兼及肝、脾、肺。在正虛同時多夾瘀、濁、毒等邪實。CRF屬中醫“虛勞水氣病”,其病機以“脾腎氣陰兩虛”最為常見,標實則以“溼、毒、痰、瘀、風”等為重,其中溼濁為本病之根。
全國性中醫藥學會曾在兩次全國會議上制定了慢性腎衰分型標準。腎勞階段中醫辨證分為脾腎氣虛型、肝腎陰虛型、腎元虧虛型、腎虛溼熱型、腎虛瘀滯型。
腎衰階段分為正虛邪實溼濁聚集型、腎元衰竭濁邪壅閉型。第二次為1987年9月天津會議上透過的《慢性腎衰中醫辨證分型和療效判定標準》,將慢性腎衰分為正虛5型及邪實8型,以正虛為主,兼夾邪實。
正虛5型為:脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛；邪實8型為外感、痰熱、水氣、溼濁、溼熱、瘀血、風動、風燥。
同時,國家衛生部於1993年頒佈的《中藥新藥臨床研究指導原則》中《中藥新藥治療尿毒症的臨床研究指導原則》以正虛為綱,以邪實為目主要將慢性腎衰分為以下幾型:
脾腎氣(陽)虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、夾邪實證(溼濁、水氣、瘀血)。
2002年編著的《中藥新藥臨床研究指導原則》參照1986年第二屆全國中醫腎病專題學術討論會(南京會議)透過的《慢性原發性腎小球疾病中醫辨證分型試行方案》及1996年第十二屆全國中醫腎病學術討論會(無錫會議)專題討論稿修訂以本虛為綱。
標實為目將慢性腎衰分為正虛5型,包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、脾腎陰虛、陰陽兩虛；標實5型,包括溼濁、溼熱、水氣、瘀血、風動。
同時,醫家個人對CRF辨證分型的理解和研究亦百家爭鳴,各有千秋,茲簡要介紹如下:⑴六經辨證:用六經辨腎病,各種腎病在病變過程中,多按六經傳變。
其發病機理多在六經病理之範疇,其證候表現不越六經之規範,較符合六經辨證。⑵陰陽辨證:慢性腎衰雖臨床表現複雜,寒熱虛實錯雜,但總有主次緩急之分、標本之異,最終離不開陰陽。
故採用陰證、陽證分型,根據患者臨床表現分為陰虛、陽虛,辨明病證主要性質,然後隨症加減,執簡馭繁,易於臨床掌握運用。
⑶病因辨證:從病因分型,將證型分為風熱鬱表、水溼停滯、溼熱內阻、瘀血阻滯、溼濁壅滯等。
⑷臟腑辨證:根據多年的臨床經驗將慢性腎衰以脾腎為核心,分為5種證型:溼濁蘊熱、阻滯中焦；溼濁化熱、血絡瘀阻；脾腎陽虛、溼濁內蘊；脾氣虛弱、氣血不足；
脾腎兩虛、陰陽俱虛進行辨證治療效果良好。本病應結合五臟虛損進行辨證施治更為切合臨床實際,可分為①腎病及脾,濁氣上逆(包括濁邪熱化、濁邪寒化)；
②腎病及肝,肝風內動；③腎病及心,陽竭邪陷(包括心陽不振、邪陷心包)；④腎病及肺,肺腎兩衰。
⑸分期辨證:①病變初期:正虛為多,邪濁不很嚴重,可分為脾腎氣陽虛、脾腎氣陰虛、肝腎陰虛、氣血陰陽俱虛；
②病變中期:正虛漸甚,腎不化水,故邪濁內蘊漸重,呈動態發展的變化,在初期四種正虛基礎上,每種正虛皆可兼夾數種邪實,分為夾溼濁、夾水溼、夾溼熱、夾瘀血；
③慢性腎衰後期雖牽涉到眾多臟器,但其中脾腎衰敗,溼濁水毒瀦留是病機的關鍵。此期治療,當分清標本緩急,急當治其標,在邪實犯脾胃、蒙心竅、動肝風、迫營血、凌心肺時當積極應用中西醫結合治療。
此時中醫治療當在辨證的基礎上以祛邪為主。當搶救成功,患者情況穩定時,當按其正虛邪實之證型輕重標本兼治。
在診治慢性腎衰的過程中根據其各個臨床分期均有其特殊的證候特點,分期辨證論治。在失代償期多以補益脾腎為主,在腎功能衰竭期以扶正為主,兼以祛邪。
而當進入尿毒症期,則以補益與祛邪並重,應做到補益不留邪,祛邪不傷正。⑹本虛辨證:熊寧寧從正虛立論,分為脾肺氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛,腎陰陽兩虛等。
治療慢性腎衰104例分為本虛3型:脾腎兩虛型、脾腎陰虛型、陰陽兩虛型。謝氏按辨證分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛型。
以補腎健脾活血方(由山茱萸、益母草、山藥、紫河車、川芎、蟬蛻等組成)加味治療,觀察中醫分型療效、中醫分型與腎功能分期的關係及治療前後腎功能指標的變化。
結果:補腎健脾活血方結合辨證治療對CRF有明顯的改善作用,而且中醫分型與腎功能分期之間存在著一定的相關性。
將其分成三型：氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及陰陽兩虛證。許多醫家並不拘泥於辨證分型,常擬定一法來治療本病。
以扶正洩濁法為主治療慢性腎衰40例,結果證實扶正洩濁法對慢性腎衰的短期療效較好,可明顯降低Scr、BUN,提高肌酐清除率水平,但對貧血的改善無顯著意義。
對36例按中醫辨證均具備氣虛血瘀證標準的慢性腎衰患者以益氣活血法治療,經臨床驗證治療後血BUN明顯下降,Hb明顯升高,Scr雖有下降,但較治療前無顯著性差異。
以益氣健脾降濁法治療慢性腎衰32例,同時配合常規西醫治療後,患者的BUN及Scr水平明顯下降,Ccr明顯上升,貧血、酸中毒及噁心、嘔吐等症狀均有明顯改善。
同時也證實了以大黃為主去邪洩濁為標、以補益健脾活血化淤治本的療效較好。腎衰早期應益腎養陰,慎用溫燥,常用參芪地黃湯加減,調理腎陰以化生腎氣。
以溫腎清胃,益氣化瘀,通腑洩濁諸法並舉之法,治從溫腎當選用偏於甘溫、和緩的冬蟲夏草、巴戟天特別是兼有通下之效的肉蓯蓉等而不宜選用大辛大熱的附子、肉桂等。
清胃當選用偏於甘寒的生石膏、淡竹葉特別是兼有化痰止嘔之功的竹茹等而不宜選用苦寒伐陽的黃連、黃芩等。
化瘀當選用分別兼有涼血、止血、補腎之功效的藏紅花、廣三七、川牛膝等而不宜選用功專破血的三稜、莪術、桃仁等。
洩濁當選用偏於淡滲的澤瀉、石葦特別是分別兼有和胃、通腑之作用的竹茹、大黃等而不選用功擅利尿的瞿麥、扁蓄、車前子等。
慢性腎衰病機複雜,單一治法顧此失彼,難獲全效,多途徑給藥,辨病與辨證相結合,不但起到綜合治療的目的,而且各有針對性,以期“直達病所”,是中醫通腑洩濁法的具體運用和體現。
一些中藥如冬蟲夏草、黃芪、淮山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、三七等可與食物做成燉品、羹劑食用。
運用“清腎茶”預防慢性腎衰惡性化,其組成為:白菊花10g,烏賊骨10g,苦丁茶20g,相混分10份,每日代茶泡飲。對於維持腎功能現有狀態、減少尿蛋白、消腫等方面具有一定輔助作用。
慢性腎功能衰竭是指各種慢性腎臟病進行性進展,引起腎單位和腎功能不可逆的喪失,導致以代謝產物和毒物儲留、水電解質和酸鹼平衡紊亂以及內分泌失調為特徵的臨床綜合徵。
常常進展為終末期腎衰竭。慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒症。中醫病機可概括為本虛：腎虛（脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證）。
標實（溼濁、溼熱、水氣、血瘀、風動）中醫中藥辨證治療慢性腎功能衰竭效果非常明顯。