不同型別疾病抗栓後腦出血，如何重啟抗栓治療？｜天壇會 2024

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專家總結治療策略快收下

撰文：湯圓

在缺血性腦卒中的預防和治療中，抗栓治療是常見的用藥方案，但均有導致腦出血發生的風險。然而在臨床實踐中，具有抗治療指徵的腦出血患者並不少見，這類患者腦出血後是否啟動抗栓治療（抗凝和抗血小板藥物）以及啟動治療的時機仍存在爭議。

2024年6月14日，中國卒中學會第十屆學術年會暨天壇腦血管病會議盛大召開，來自四川大學華西醫院的何俐教授就《合併腦出血患者重啟抗栓治療策略》展開專題講座，深入淺出地介紹了不同型別抗栓治療與腦出血以及重啟抗栓時機選擇，一起看看~

抗凝治療與腦出血

談及腦出血後的抗栓治療，何俐教授表示，近年來，研究發現，腦出血增加了額外的血栓栓塞風險。尤其對於房顫、、深靜脈血栓等亦均有明確抗凝或抗血小板的治療指徵的患者而言，血栓栓塞風險進一步疊加。因此，腦出血後應用抗凝治療及抗血小板治療十分必要。

首先，以房顫為例，房顫最常見的持續性心律失常，長期口服抗凝藥（OAC）是房顫患者預防缺血性腦卒中的主要治療方法。

一項Meta分析表明，與安慰劑或不治療相比，房顫抗凝治療與增加67%出血風險相關 [1] 。一項大型佇列研究則表明，與直介面服抗凝劑（DOACS）相比，維生素K拮抗劑（VKA）明顯降低了腦梗死的風險，但增加了腦出血風險；而阿司匹林抗血小板治療相比DOACS和VKA抗凝治療，並未降低腦梗死風險 [2] 。

▍1、房顫患者的抗凝治療

如何篩選適合重啟抗凝治療的患者，目前尚無定論。但《中國腦血管病一級預防指南2019》 [3] 明確指出瓣膜性房顫患者，如CHA2DS2 VASc評分≥2分且出血性併發症風險較低的人群可能從長期抗凝治療中獲益（表1）。

表1：房顫患者的抗凝治療（來源：講者PPT）

▍2、房顫相關卒中重啟抗凝治療時機

何俐教授指出，大約13%-26%的急性缺血性卒中與非瓣膜性房顫（最常見的心律失常型別）有關。既往研究發現早期口服抗凝治療與顱內出血風險增加相關，合併非瓣膜房顫的患者何時啟動口服抗凝劑治療是一個有爭議的挑戰性問題。

《2021 AHA/ASA卒中與（TIA）患者卒中預防指南》[4] 對房顫相關卒中重啟抗凝治療的具體時間做出了推薦：

• 對於腦梗死出血轉化高風險的卒中患者，可以推遲到發病後14天在啟動抗凝治療，以減少腦出血風險。

• 對於TIA合併非瓣膜性房顫患者，立即啟動抗凝治療，以減少卒中復發風險是合理的。

• 對於合併非瓣膜性房顫的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療的禁忌症但能耐受抗凝45天，可以考慮應用WATCHMAN裝置進行左心耳封堵術，減少卒中復發和出血的風險。

• 對於多數的合併房顫並且出血轉化低風險的卒中患者，在發病後2-14天在啟動抗凝治療來減少卒中復發風險是合理的。

▍3、抗凝治療期間出現腦出血的處理方法

那麼，抗凝治療期間出現腦出血該如何處理？何俐教授指出，根據2020年美國心臟病學會（ACC）釋出的口服抗凝期間出血管理專家共識 [5] ，患者在口服抗凝治療期間一旦出血，臨床醫生要迅速評估出血嚴重程度，而且經常需要重複評估，以制定治療決策，達到止血且維持器官功能的目的。

圖1：口服抗凝期間出血管理專家共識決策路徑

有機械心臟瓣膜抗凝治療與腦出血

何俐教授表示，行人工心臟瓣膜置入術（MHV）後需長期服用OAC的患者急性腦出血後合適的抗凝治療也一直是臨床診療難題。

2024年，一項發表於JAHA的觀察性研究探究了有機械心臟瓣膜的腦出血患者重啟抗凝治療的時機，結果發現，在腦出血7天內或7-30天內抗凝的機械心臟瓣膜患者的30天后血栓形成和出血相關結局沒有差異 [6] ，該結論支援有機械心臟瓣膜的腦出血患者可早期啟動抗凝治療。

無症狀顱內動脈狹窄抗血小板治療與腦出血

對無症狀頸動脈狹窄患者進行抗血小板治療可以降低腦卒中的發生率，然2023年在JAMA子刊上釋出的ASPREE試驗結果顯示，每日低劑量阿司匹林（100mg）未顯著減少缺血性卒中的發生，且顯著增加腦出血風險 [7] 。

那麼，臨床上無症狀顱內動脈狹窄患者還應不應該使用抗血小板治療呢？何俐教授表示，要抗！《中國腦血管病一級預防指南2019》建議：

• 無症狀頸動脈狹窄患者（狹窄≥50%），每日服用他汀、阿司匹林（Ⅱa類推薦；C級證據）；

• 無症狀頸動脈狹窄（狹窄≥50%）患者篩查其他可治療的卒中風險，進行合理的治療並改變生活方式，如戒菸、健康飲食、適當的身體活動（Ⅰ類推薦；C級證據）；

• 無症狀頸動脈狹窄（狹窄60%~99%）患者，預期壽命大於5年的情況下，在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生率<3%的醫院）可行頸動脈內膜剝脫術（Ⅱa類推薦；B級證據）；行頸動脈內膜剝脫術的患者，如無禁忌證，圍手術期與手術後均建議服用阿司匹林（Ⅰ類推薦；C級證據）。

非心源性栓塞性卒中抗血小板治療與腦出血

何俐教授指出，在非心源性栓塞性卒中患者中，臨床常使用阿司匹林+氯吡格雷進行有限時間內的雙重抗血小板治療（DAPT）來降低卒中復發的風險。與單藥治療相比，DAPT降低了卒中復發和綜合事件的風險，但同時增加出血的風險，除非治療時間限制在30天內，其中不包括阿司匹林和替格瑞洛的組合。

2023年釋出的INSPIRES研究結果顯示，在輕度缺血性卒中或推測動脈粥樣硬化性高危TIA患者中，卒中發病後72小時內開始使用氯格雷、阿司匹林聯合治療比單獨使用阿司匹林治療在90天內降低了卒中復發的風險，但聯合治療與更高的中度至重度出血的風險相關[8]。

自發性腦出血抗血小板治療

自發性腦出血是指非外傷情況下各種原因引起的腦大、小動脈，靜脈和毛細血管自發性破裂引起的腦內出血。研究發現，高達1/3的自發性腦出血患者發生腦出血時正在服用抗栓藥物。由於這部分患者通常也面臨缺血性血管事件風險，因此，其重啟抗血小板的時機也至關重要。

RESTART研究結果發現，腦出血後76天重啟抗血小板治療導致腦出血復發的風險較小且該風險不足以超過抗血小板治療所帶來的益處 [9] 。延長該研究的隨訪時間發現，抗血小板治療對複發性腦出血或所有主要血管事件沒有統計學意義的影響 [10] 。

2023年發表於Stroke的一項觀察性研究結果則提示，腦出血患者早期恢復抗血小板治療（30天內）與延遲恢復抗血小板治療同樣安全 [11] 。何俐教授分享了天壇醫院王碩教授團隊開展的一項隨機對照研究，即E-start研究的研究成果，結果表明，手術後早期應用抗血小板藥物是安全的。與延遲抗血小板治療相比，術後早期（即術後3d內）開始抗血小板治療能有效降低自發性腦出血患者主要不良心腦血管事件的風險，同時不會增加再出血的風險。

溶栓相關腦出血抗栓治療

靜脈溶栓是目前急性缺血性卒中再灌注治療的主要策略之一，但溶栓可使患者出血的風險增加1.5-3.0倍。因溶栓導致的腦出血，術後一段時間內凝血機制大多為異常，治療通常非常棘手，具體重啟抗栓的時機目前尚不明確。

何俐教授表示，多數研究提出溶栓相關腦出血或可在2周後重啟抗凝治療，但顱內出血後重啟抗栓治療的最優時間及最優治療方案尚需高質量研究進一步明確。

小結

最後，何俐教授總結到，關於腦出血後患者要不要重啟抗栓治療，目前的研究結果和指南表明，應在多引數評估後選擇重啟抗栓治療，包括神經病學、神經影像學、神經外科和心臟病學方面，來綜合評估患者的栓塞和出血風險，權衡重啟抗栓的利弊。

關於腦出血後何時重啟抗凝治療，目前則尚無定論，但出血2周後啟動可能更為安全；臨床實踐中重啟抗血小板治療時間可能為顱內出血3-11周之後。而關於溶栓後腦出血重啟抗栓治療的最優時間及最優治療方案，尚需高質量研究進一步明確。

參考文獻：

[1].Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.

[2].Eur J Intern Med. 2024 Mar;121:88-94.

[3].中華神經科雜誌,2019,52(9):684-709.

[4].Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467.

[5].J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 4;76(5):594-622.

[6].J Am Heart Assoc. 2024 May 21;13(10):e032094.

[7].JAMA Netw Open. 2023 Jul 3;6(7):e2325803.

[8].N Engl J Med. 2023 Dec 28;389(26):2413-2424.

[9].Lancet. 2019 Jun 29;393(10191):2613-2623.

[10].JAMA Neurol. 2021 Oct 1;78(10):1179-1186.

[11].Stroke. 2023 Feb;54(2):537-545.

責任編輯：老豆芽

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