冠脈放了支架不犯病了，他汀就不吃了？當心心絞痛、心梗捲土重來

上週一下午線上義診，一位53歲的男患者，、冠心病，2021年因為急性心肌梗死做了冠脈造影，放了支架。可最近一個星期，又頻發心絞痛了。

一問情況，阿司匹林還在吃，可阿託伐他汀在手術後吃了半年就自己停藥了。

再問血脂膽固醇的情況，助診醫生和患者都不清楚，說是正常的，早先查過，好像是2點多。

人，血脂化驗單正常怎麼能行？

血脂化驗單上的正常值是正常人的標準，有了冠心病，得過急性心梗、放過支架，還有高血壓，低密度脂蛋白膽固醇的標準就不一樣了。冠心病患者，要低於正常、低於1.8mmol/L、甚至1.4mmol/L才好。有些醫院的化驗單是按危險因素標出來不同數值的。

這樣自行停藥的患者不在少數。冠心病，冠狀動脈放了支架，阿司匹林或者氯吡格雷倒是記得吃，可“他汀”藥物，往往吃個一年半載就停了，因為看看化驗單，血脂是正常的。所以，就有人又犯了，甚至再次心肌梗死，又放了支架。

要知道，冠狀動脈放了支架，只是把狹窄的、堵塞的血管開通了，可是，並沒有解決動脈粥樣硬化的問題，炎症的問題，血管還會再堵的！原來的部位可以堵，原來通暢的血管也可以堵。

放支架的部位，斑塊並沒有去除掉，只是被擴張的球囊擠散開了，被支架壓著貼到血管壁上了。這個過程中，血管內膜也是撕裂的，有損傷的，因此就會有炎症，要修復。這就跟面板割了個口子一樣，會紅腫、會疼痛、還會出水兒（組織液滲出），然後結痂，再長上，還會長瘢痕。血管內膜上要是長了“疤”，血管很快就再狹窄了。所以現在用藥物球囊、藥物支架，就是為了抑制血管內膜增生、防止再狹窄的。

可是，藥物支架、球囊都管不了斑塊。血脂裡的低密度脂蛋白膽固醇降不到低水平，動脈粥樣硬化就會繼續進展，別說有不穩定斑塊，就是原來穩定的斑塊也會轉變成不穩定的斑塊，原來擴開的血管會再堵，早先沒堵的血管也會堵，不穩定斑塊還會破裂呢！

研究冠心病人冠脈裡的斑塊發現，低密度脂蛋白膽固醇≥1.8mmol/L的患者，冠脈裡不穩定斑塊和破裂斑塊都會明顯增加，明顯多於那些低密度脂蛋白膽固醇低於1.8mmol/L的患者，所以這個指標是急性冠脈綜合徵發作的獨立預測因素。而對極高危患者二級預防研究發現，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8 mmol/L以下，能夠顯著降低心血管病風險，如果同時降幅>50%，風險還可以進一步降低。用降脂針PCSK9抑制劑的研究顯示，如果低密度脂蛋白膽固醇降到1.4 mmol/L以下，還可以進一步降低心血管病風險。所以我國指南建議，對冠心病、腦卒中這些極高危患者，低密度脂蛋白膽固醇要降到1.8mmol/L以下；對發生過急性事件的超高危患者，就要降到1.4mmol/L以下，而且都要求降幅比用藥前>50%。這種降低，是要持續保持的。

像這位冠心病患者，得過心肌梗死、冠脈放過支架，患有高血壓，妥妥的超高危患者。這麼危險的患者，怎麼能隨便把他汀停了、任由膽固醇升高呢？這不，心絞痛又犯了！

對這位患者，醫生先強化藥物抗血小板、降膽固醇以及改善心肌供血治療，如果症狀不改善、甚至加重，那就要考慮再次冠脈造影了。

記住，冠心病人降膽固醇治療，是基礎的治療，需要持久的治療。

低密度脂蛋白膽固醇降不達標，心絞痛、心肌梗死真會捲土重來！

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