慢性腎臟病不同分期與代謝性酸中毒有什麼關係？受什麼因素影響？
慢性腎臟病（CKD）的防治已經成為世界各國所面臨的重要公共衛生問題之一。
2012年中國慢性腎臟病患病率橫斷面調查顯示，中國慢性腎臟病的患病率為10.8%，與發達國家慢性腎臟病的患病率美國（13%）和挪威（10.2%）類似。
據此估計我國成年人慢性腎臟病患者1.2億。腎臟透過排酸保鹼調節機體的酸鹼平衡，是人體維持酸鹼平衡的重要器官。
隨著腎小球濾過率的下降，腎臟排酸保鹼功能受損，導致代謝性酸中毒（MA）。代謝性酸中毒是慢性腎臟病的常見併發症。
即使是慢性腎臟病早期，碳酸氫鹽濃度沒有明顯下降，也觀察到有酸性物質瀦留的情況，隨著慢性腎臟病的進展代謝性酸中毒發生率越來越高。
有研究報道當腎小球濾過率下降至正常的20%-25%，僅有20%患者血漿碳酸氫鹽濃度維持正常。代謝性酸中毒對人體可產生多種危害。
主要包括：促進肌肉蛋白的的降解和肌肉萎縮，減少白蛋白的合成降低白蛋白濃度，誘發或加重骨疾病，加速慢性腎臟病的進展，有可能會致使心臟病的惡化，炎症反應加重及增加死亡率。
除此之外，代謝性酸中毒可能透過影響生長激素、甲狀腺激素、糖耐量等，對人體產生危害。
代謝性酸中毒的發生除了與腎小球濾過率下降密切相關，吸菸、貧血、高鉀血癥、尿蛋白/肌酐>10mg/g、更高的血清白蛋白濃度、沒有用利尿藥是代謝性酸中毒危險因素。
更低的年齡、更大的腰圍、血管緊張素受體轉化酶抑制劑與血管緊張素受體阻斷劑的應用與低血漿碳酸氫鹽相關，但不是危險因素。
如果動脈血血氣分析碳酸氫根（HCO3-）水平降低（＜22mmol/L）,而二氧化碳分壓（PCO2）基本正常或有所下降，則可以診斷為代謝性酸中毒。
分析了190例同時具有動脈血碳酸氫鹽濃度和靜脈血二氧化碳結合力資料，經線性相關分析結果顯示動脈血碳酸氫鹽濃度與靜脈血二氧化碳結合力有很好的正相關性，證明二氧化碳結合力可以作為衡量代謝性酸中毒的指標。
慢性腎臟病是臨床上常見疾病，發病率呈逐漸升高趨勢，慢性腎臟病的防治已經成為世界各國面臨的重要問題之一。
2012年我國多中心調查，流資料顯示我國慢性腎臟病患病率為10.8%，據此估計我國有1.2億成年人患者慢性腎臟病，該研究以腎小球濾過率（GFR）＜60ml/min/1.73m2或者蛋白尿為診斷慢性腎臟病的標準。
如果依據KDOQI指南診斷標準，我國慢性腎臟病患者可能更多。腎臟作為調節酸鹼平衡的重要器官，隨著慢性腎臟的進展，腎臟排酸保鹼能力下降，慢性腎臟病患者常常容易併發代謝性酸中毒。
特別是當腎小球濾過率下降到低於25ml/min/1.73m2時代謝性酸中毒發生率明顯增高，代謝性酸中毒血漿碳酸氫鹽濃度一般維持在12-22mmol/L。
目前對於慢性腎臟病代謝性酸中毒發生率的報道尚不統一。代謝性酸中毒對人體可以產生多種危害，特別是促進肌肉蛋白的降解致使肌肉萎縮。
減少白蛋白的合成降低血漿白蛋白水平，誘發或加重骨疾病，促進慢性腎臟病的進展，可能會增大心臟病的惡化風險、促進炎症、增加死亡率。
鑑於此，研究慢性腎臟病代謝性酸中毒的發生情況及分析代謝性酸中毒的相關因素意義重大。代謝性酸中毒是慢性腎臟病的常見併發症。
隨著腎小球濾過率的下降，慢性腎臟病代謝性酸中毒的發生率越來越高。代謝性酸中毒的診斷主要根據碳酸氫根離子濃度和二氧化碳分壓結果進行分析。
如果動脈血碳酸氫根（HCO3-）水平降低（＜22mmol/L）而二氧化碳分壓（PCO2）基本正常或有所下降，則可以診斷為代謝性酸中毒。
二氧化碳結合力（CO2-CP）是在厭氧條件下取靜脈血與正常人的肺泡氣平衡後的血漿CO2含量減去已知融入血的CO2含量，反應體內鹼儲備量，主要用來檢驗血中碳酸氫鹽的含量，判斷有無酸鹼平衡失調及其程度。
糖尿病、高血壓是慢性腎臟病的常見合併疾病，在臺灣地區糖尿病已經成為慢性腎臟病的首要原因。研究顯示糖尿病患者代謝性酸中毒的風險更高。
Navaneethan分析大於40000例CKD3期和CKD4期患者，糖尿病患者存在有碳酸氫鹽＜23mmol/L的機率更大。
研究不肥胖的女性，血清碳酸氫鹽濃度更高的調整匹配因素後高血壓的患病率更低。此外，研究飲食中高的酸負荷與兒童高血壓密切相關。
這些研究都表明增加組織的酸度促進高血壓的發展。研究發現碳酸氫鹽濃度低於22mmolol/L患者，年齡更小、BMI更小、eGFR更低、尿蛋白/肌酐更高、高鉀血癥及貧血的發生率更高。
代謝性酸中毒對人體可產生多種危害，二氧化碳結合力正常的患者與代謝性酸中毒患者的臨床資料進行比較發現，代謝性酸中毒組患者血漿肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿酸、鉀離子、氯離子、磷酸根離子濃度及收縮壓更高。
血紅蛋白、T3、白蛋白、白球比、脂蛋白a、血漿鈣離子濃度更低。腎小球率濾過率是代謝性酸中毒的獨立危險因素。
隨著腎小球濾過率下降，血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿酸、鉀離子、鈣磷代謝紊亂已明確。代謝性酸中毒患者比非代謝性酸中毒患者收縮壓更高。
同時，結合慢性腎臟病合併高血壓患病率研究，代謝性酸中毒患者的高血壓患病率高於非代謝性酸中毒患者。
研究表明組織酸度的增加促進高血壓的發展。高血壓是慢性腎臟病的常見併發症，基於以上研究表明代謝性酸中毒可能是慢性腎臟病患者血壓升高或者難以控制的原因之一，糾正酸中毒可能有利於高血壓的控制。
代謝性酸中毒可以從減少蛋白質的合成、增加蛋白質的分解、促進氨基酸的氧化，多個方面降低白蛋白的含量。
代謝性酸中毒促進甲狀旁腺素的分泌，同時降低細胞對甲狀旁腺素的敏感性。細胞外PH值降低可能降低鈣受體的敏感性，導致PTH濃度上升。
代謝性酸中毒可以從減少蛋白質的合成、增加蛋白質的分解、促進氨基酸的氧化，多個方面降低白蛋白的含量。碳酸氫鹽的濃度越低低蛋白血癥的發生率越高。
脂蛋白a是一種類似於低密度脂蛋白的脂蛋白顆粒，以三醯甘油和膽固醇脂為核心，與低密度脂蛋白有類似的脂質核以及載脂蛋白B，還有獨特的載脂蛋白A。
脂蛋白a是臨床上心血管疾病的獨立預測因子。脂蛋白a與代謝性酸中毒的關係尚未見報道。代謝性酸中毒患者脂蛋白a濃度下降可能是多種因素綜合作用的結果。
代謝性酸中毒促進蛋白質的分解，慢性酸中毒促進泛素蛋白酶基因的表達,而蛋白質主要是透過泛素蛋白酶系統降解。
另外代謝性酸中毒患者貧血的發生率更高，而貧血促進脂蛋白利用可引起低脂蛋白血癥。基於代謝性酸中毒和非代謝性酸中毒臨床資料比較結果，進一步分析CO2-CP水平臨床相關因素的相關性。
結果表明CO2-CP與eGFR、Hb、Alb、A/G、LDL、脂蛋白a、血氯、血鈣呈正相關，CO2-CP與收縮壓、Scr、BUN、尿酸、血磷呈負相關。
血鉀、T3與胱抑素C與CO2-CP無線性相關關係。相關因素的相關性和代謝性酸中毒與非代謝性酸中毒的臨床資料對比結果基本一致。
將CO2-CP與CKD1-5期非透析患者eGFR進行相關性分析，相關係數r=0.251,P＜0.01，eGFR與CO2-CP水平呈正相關。
隨著慢性腎臟病的進展代謝性酸中毒的發病率越來越高，腎小球濾過率下降是代謝性酸中毒獨立的的危險因素，更小的年齡與糖尿病是代謝性酸中毒的危險因素。
研究表明，高齡、高蛋白攝入、應用血管緊張素抑制劑、沒有使用利尿劑與血漿碳酸氫鹽濃度＜22mmol/L相關。將CKD1～5期CO2-CP≤30mmol/L慢性腎臟病非透析患者（二氧化碳結合力正常組265例和代謝性酸中毒組313例）。
所有臨床相關因素多因素logistic迴歸分析結果顯示腎小球濾過率下降（OR=2.38，P＜0.05）、氯離子濃度升高（OR=1.116，P＜0.05）是慢性腎臟病代謝性酸中毒的危險因素。
脂蛋白a濃度升高（OR=0.998，P＜0.05）是慢性腎臟病代謝性酸中毒的保護因素。腎小球率過濾下降仍然是代謝性酸中毒的危險因素。
關於年齡是不是慢性腎臟病代謝性酸中毒的危險因素，研究研究結論相反，年齡不是代謝性酸中毒的危險因素，年齡是不是CKD患者代謝性酸中毒的危險因素未來需要進一步驗證。
糖尿病、使用血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物不是代謝性酸中毒的危險因素，可能是由於患者慢性腎臟病不同分期構成比、原發病的構成比、血管緊張素轉化酶抑制劑使用率低以及樣本總量不同，造成研究結果的差異。
此外，發現氯離子濃度升高是慢性腎臟病代謝性酸中毒的危險因素，脂蛋白a濃度升高是慢性腎臟病代謝性酸中毒的保護因素。
根據陰離子間隙（AG）將代謝性酸中毒分為AG正常型（高血氯型）、AG增高型（血氯正常型）代謝性酸中毒，氯離子濃度與代謝性酸中毒密切相關。
一項包含有70名慢性腎臟病患者的研究，研究發現CKD患者代謝性酸中毒是以陰離子間隙正常（高血氯型）為主，一直持續到透析前（血肌酐均值10.0±3.0mg/dl）。
有研究者發現慢性腎臟病早期代謝性酸中毒是以陰離子間隙正常型即高血氯型為主，隨著慢性腎臟病的進展，逐漸轉變為混合性陰離子間隙正常型代謝性酸中毒和陰離子間增高型酸中毒。
隨著腎小球濾過率進一步下降，當GFR<10-15ml/min/1.73m2時，陰離子間隙增高型（血氯正常型）代謝性酸中毒為主。
因此慢性腎臟病代謝性酸中毒與血氯濃度的關係需要進一步驗證。慢性腎臟病患常常合併脂質代謝紊亂，脂蛋白a濃度升高，脂蛋白a濃度在腎移植後明顯下降。
代謝性酸中毒是慢性腎臟病常見併發症，慢性腎臟病早期甚至CKD1期即可發生代謝性酸中毒，預防和治療代謝性酸中毒應從慢性腎臟病早期開始。
慢性腎臟病合併代謝性酸中毒患者高血壓患病率高於慢性腎臟病無代謝性酸中毒患者，代謝性酸中毒可能是慢性腎臟病患者血壓升高或者血壓難以控制的原因之一。
隨著慢性腎臟病的進展代謝性酸中毒的發生率呈逐漸升高趨勢，腎小球濾過率下降、血氯濃度升高是慢性腎臟病代謝性酸中毒的危險因素。
脂蛋白a濃度升高是慢性腎臟病代謝性酸中毒的保護因素。
