影像技術診斷腦卒中的新指南來了，這些重點一定要掌握！丨天壇會 2024

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影像學技術對腦血管疾病的診療評估至關重要。

整理：鹿其臨

神經影像學近年來進展迅速，影像學技術不斷 更新，其臨床應用與時俱進，在腦卒中領域的診療 中起著不可或缺的作用。中華醫學會神經病學分 會腦血管病學組組織全國相關專家，結合國內外腦血管病診治的最新指南和最新臨床研究結果，根據我國腦血管病實際臨床診治需求，圍繞腦血管病常用影像技術的臨床應用，在原來指南基礎上進行修訂，制訂了《常用腦影像技術在腦卒中診斷中的應用指南》，力求進一步規範實際臨床工作，使廣大患者獲益，並在今年3月，於《中華神經科雜誌》上線上發表。

近期，中國卒中學會第十屆學術年會暨天壇腦血管病會議2024（CSA&TISC 2024）在北京盛大召開，在腦血管病影像評估前沿技術及進展相關的專題方面，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院徐運教授為我們帶來了“常用腦影像技術在腦卒中診斷中的應用指南”的專題發言。 一起來看看該指南中有哪些精彩內容吧。

影像技術在缺血性腦卒中/（TIA）診療中的應用

徐運教授首先介紹了影像技術在缺血性腦卒中/TIA診療中的應用。 對於缺血性病灶的識別，檢測腦出血的金標準仍是CT，主要目的是排除腦出血，敏感度約12%-92%，通常起病24-36小時才會出現低密度改變，新應用指南中總結出6條NCCT對腦梗死早期徵象的識別（圖1）。

圖1 NCCT對腦梗死早期徵象的識別

而對於靜脈系統缺血性病灶的識別，CT對腦靜脈竇血栓形成的識別特點為低敏感性及高假陽性率，但出現靜脈徵在大腦深靜脈血栓形成診斷中的敏感性和特導性分別為100%和99.4%。 對於梗死範圍的評估，新應用指南中介紹了對前迴圈的ASPECT評分標準和對後迴圈的pc-ASPECT評分標準。

MRI對於缺血也是非常敏感的，其中磁共振彌散加權成像（DWI）在卒中發生24h內的敏感度為80%-95%，同時也是目前對後迴圈缺血性卒中最敏感的影像檢查序列，敏感度高達80%-95%。

而對於TIA的診療，徐運教授表示MRI也是有必要的，因為TIA患者中有約50%的患者屬於不典型的腦梗死。 基於DWI對梗死灶的極高的敏感度，臨床上TIA的患者需要行MRI/DWI掃描，排除腦梗死。 此外，動脈自旋標記（ASL）對輕微灌注改變高度敏感，不分TIA患者中，ASL能夠顯示低灌注區域病灶，但在DWI卻呈現正常表現。

對於IP的評估，新應用指南中建議使用CTP幫助區分永久性的梗死和可逆轉的IP，因其檢測缺血性腦損傷以及區分梗死灶和缺血半暗帶上準確性很高，且具有快速、準確、無創等優點，已在急診（AIS）中廣泛應用。

影像技術在出血性腦卒中診療中應用和血管病變評估

後半部分，徐運教授分享了影像技術在出血性腦卒中診療中應用以及血管病變評估的相關內容。對於腦出血的診斷，CT仍有作為金標準的優勢，是臨床確診急性腦出血的首選方法，其有檢查時間短、掃描速度快、不受金屬器械及移植物等影像，可確定出血部位、估計出血量，判定出血是否破入腦室，並判斷有無腦疝形成。

此外，CT徵象還可預測血腫擴大，具體內容徐運教授推薦我們去新應用指南中檢視。 新應用指南中還對腦出血和微出血的影像技術診療給出了相關推薦意見，如對於臨床出現急性腦卒中症狀的患者，推薦儘快應用NCCT或MRI平掃檢查，進行腦出血的診斷（I級推薦，A級證據）。

對於動脈瘤的評估，新應用指南建議確診蛛網膜下腔出血（SAH）的患者在CT平掃基礎上進行CT血管成像（CTA）檢查或直接進行全腦動脈數字減影血管造影（DSA）檢查，確認潛在的動脈瘤或其它血管病變（I級推薦，B級證據）； 如CTA未發現動脈瘤，應進一步行DSA檢查（I級推薦，A級證據）；磁共振血管造影（MRA）檢查可用於動脈瘤的篩查（I級推薦，A級證據）。

徐運教授介紹道，CTA能顯影和診斷絕大多數動脈瘤，是診斷顱內動脈瘤引起的SAH的首選檢查，敏感性為98%，特異性為100%。 而MRA對閉塞血管診斷的準確性高於CTA，約為100%，但是對末梢血管的評估準確性不如CTA和DSA； MRA還可用於輔助腦動脈炎的診斷。

對於動脈夾層的評估，新應用指南中指出，CT/CTA診斷頸動脈夾層較MRI/MRA更可靠、更有效，多層CTA診斷椎動脈夾層的敏感性和特異性分別為100%和98%。徐運教授說道：“CTA在診斷顱頸動脈夾層時較MRA有如下優勢： 可用於夾層超急性期的診斷； 動脈周圍的靜脈叢及脂肪不會干擾CTA； 很高的空間分辨力，可辨別微小動脈夾層。 ”

而MRA評估動脈夾層則有無創、便捷的優勢，其與T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）結合，可透過管腔狹窄段進一步明確動脈夾層，監測血管再通、血管阻塞的程序，為患者的後期管理提供更充分的依據。

對於側支迴圈的評估，新應用指南推薦透過DSA進行側枝迴圈分級（A級證據，I級推薦），用CTP區域軟腦膜評分評估腦側枝迴圈（B級證據，I級推薦），而液體衰減反轉恢復（FLAIR）可用於急性腦的大動脈閉塞-再通的評估（A級證據，I級推薦），磁敏感加權成像（SWI）可評估動脈血栓長度、部位（A級證據，I級推薦）。

小結

總的來說，《常用腦影像技術在腦卒中診斷中的應用指南》對於影像技術在缺血性腦卒中/TIA、出血性腦卒中診療中的應用以及血管病變評估3大塊內容都提出了相關推薦建議。徐運教授表示，本次指南的更新給我們帶來一些的理念和方法，對臨床實踐有很大幫助，透過這次大會上的歸納總結，希望能夠幫助到大家在臨床上更方便的應用本指南。

責任編輯： 老豆芽

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