中國哪個省，痔瘡比例最高?
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文字：子昱 校稿：朝乾 / 編輯：果慄乘
？聽到就疼！
中國哪個省份的痔瘡發病率最高？或許很多人會認為川渝地區最高，畢竟這裡是吃辣大戶，肛腸科治療技術極為發達，是人們印象中的痔瘡高發地區。
但真實的調查結果，卻並不是川渝，甚至川渝都排不到第二名，或許這也與資料過時有關吧，畢竟最近的一次相關調查，也已經是十年前的抽樣調查了。
中國在2013年進行了一次全國範圍的痔瘡流行病學調查，這項統計是我國最大範圍的痔瘡流行病學調查，涵蓋了除港澳臺以外的31個省市區，調查總樣本為68906人。
將近7萬人的樣本總量，與14億的總人口相比，顯然微不足道，結果可能會有較大誤差。
調查結果顯示，湖南省以76.64%的發病率高居榜首，而飲食清淡的廣東省居然以67.42%的發病率名列第二。
△ 中國痔瘡地圖
痔瘡作為一種古老而又常見的疾病，很多人都體驗過發作時的各種症狀。雖然痔瘡不是一種惡性疾病，現代醫學保障下也幾乎不會致人死亡，但發作時淋漓的鮮血以及那股從後庭襲來的疼痛，都讓患者苦不堪言。
01
痔，後病也
大概自古人類直立行走後，痔瘡就開始伴隨人類。進入文明社會後，各個地方的古代文明都記錄了痔瘡。
3700年前，古埃及的莎草紙上有著現在已知最古老的關於痔瘡的記載。
△ 古埃及人當時在莎草紙上的記載，可以說是歷史上最古老的關於肛門直腸疾病的論文（圖：britishmuseum）
古希臘的希波克拉底非常詳細地記錄了痔瘡的治療方法：用鋒利的刀片切掉、燒紅的烙鐵灼燒，而後用蜂蜜塗抹，用海綿包紮。現代痔瘡的英語“haemorrhoids”也來源於希臘語“流血”。
△ 基於希波克拉底記載復原的手術工具，大概病人看到就覺得痔瘡不治而愈了（圖：wiki）
但這個時候興起的體液學說使醫生們相信，痔瘡是因為血液和膽汁淤積過多造成，甚至痔瘡出血也是身體排毒的一種方式。這一觀點在西方非常流行，直到拿破崙時期，人們仍用水蛭吸血來治療痔瘡。
△ 痔瘡偶爾給身體放放血，也是極好的（圖：Brian J. Ford）
中國的戰國時期，《莊子·列禦寇》中講述了一個故事：“秦王有病召醫，破癰（yōng）潰痤者得車一乘，舐痔者得車五乘，所治癒下，得車愈多。”這便是成語“吮癰舐痔”的來源。
△ “吮癰舐痔”指為人舔吸瘡痔上的膿血今天用來比喻卑劣地奉承人（圖：《南華真經註疏》）
但很顯然，古人不可能真的大範圍推廣依靠舔舐來治療痔瘡。先秦時期醫學名著《素問·生氣通天論篇》中提到了痔瘡的成因："因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。
《屍子》則提到：“有醫竘者，秦之良醫也，為宣王割座，為惠王治痔，皆愈。”
△ 原來秦王也會得痔瘡
在馬王堆漢墓出土的醫書中記錄了一個治療內痔的方法：取下狗的膀胱，套在一根竹管上；而後插入直腸，對著竹管吹氣，裡面的狗膀胱膨脹；最後將其拖出來，痔瘡也就隨之被拖出來，在上面敷上藥物就好了。
△ 馬王堆古墓出土的《五十二病方》中還提到了用青蒿治療痔瘡（圖：中科院上海藥物研究所）
總的說來，古人並不清楚痔瘡的病因，對於痔瘡的治療主要包括刀割、灼燒、放血治療等，療效一言難盡。
△ 不治吧，疼；治吧，更疼，家人們誰懂啊（1550年德國木版畫 圖：壹圖網）
縱然痔瘡在各種烈性傳染病面前不值一提，但一直到19世紀，對於大部分患者來說，痔瘡依然是一種伴隨終生、難以治療、痛苦不堪的疾病，甚至它還影響了歷史的程序。
美國作家理查德‧扎克斯（Richard Zacks）在《西方文明的另類歷史》中提到，1815年拿破崙兵敗滑鐵盧的一項重要原因是戰鬥當天痔瘡發作，劇烈的疼痛導致拿破崙沒能親自參與指揮，貽誤戰機。
在後續戰鬥中，拿破崙又因為疼痛干擾了自己的決策，最終導致戰役失敗，拿破崙一手建立的法蘭西第一帝國也宣告覆滅。
△ 痔瘡的痛苦，拿皇是懂的（圖：wiki）
02
痔瘡病因
現代醫學對於痔瘡的認識，起源於1761年近代病理學之父莫爾加尼，並在此後不斷修正。
△ 莫爾加尼1761年發表著作《疾病的位置與病因》，用大量的例項，有說服力地證明症狀與體內病變的關係（圖：info.hsls.pitt）
過去人們通常認為，由於肛門附近的痔靜脈無靜脈瓣，在便祕、久坐、久站等因素加持下，痔靜脈曲張、膨大形成痔瘡。
△ 靜脈曲張，是一種淺表靜脈變大和扭曲的醫學病症
但這一假說並不能很好地解釋以下現象：
痔靜脈曲張學說認為，肛周肌肉組織鬆弛是造成痔瘡膨出的重要因素，但許多年輕患者的肛周組織並不鬆弛，反而處於緊繃狀態；痔瘡出血顏色較鮮豔，很難說是靜脈血的顏色；一些較大的痔可以自行回位或者手法復位，還有許多直腸脫垂的患者往往沒有痔瘡……
△ 你還有大好人生，肛門也還緊緻有彈性，怎麼就有痔瘡了（圖：瑞克和莫蒂）
1975年，托馬森提出了一種全新的假說：痔區位於直腸與肛管交界處，本來是直腸下端的正常結構，也稱“肛墊”，其作用是協助括約肌完成肛管閉合；當由於各種原因造成痔病理性肥大、脫垂後，就會形成痔瘡。
△ 托馬森論文中封閉的肛管的縱剖面，肛墊被包圍的內括約肌和外括約肌壓縮在一起
這一觀點在上個世紀80年代得到醫學界眾多大佬的支援，也是目前痔瘡病因的主流觀點。
根據下圖解剖圖，齒狀線為直腸與肛管的交界線，是肛管與直腸的解剖標誌。齒狀線以上的直腸黏膜由植物神經支配，沒有疼痛感神經，齒狀線以下的肛管受脊神經支配，疼痛反應比較敏銳。
△ 肛周解剖圖譜
而肛墊上皮內感覺神經末梢器極為豐富，且分佈廣泛，把控著排氣、排便的大門。當幹便、稀便或氣體充滿直腸後，可以引起內括約肌鬆弛。
隨後，肛墊就可以感受到不同物體造成的不同壓力，並對不同物體的性質進行辨別，判斷結果反饋給中樞後，再決定是否排放。但是當痔瘡發作時，豐富的感覺神經會導致劇烈的疼痛。
△ 痛，真的太痛了（圖：壹圖網）
目前尚無一致的解釋來說明肛墊肥厚和移位的原因。可能的原因包括盆底動力學改變、Treitz肌退行性變、肛墊內動靜脈溫和調節障礙等。
傳統上，根據痔瘡所在位置分為內痔（位於齒狀線以上）與外痔（位於齒狀線以下）以及混合痔。
△ 痔瘡的種類（圖：hdtreatment.com）
△ 痔瘡較重時的表現為環狀痔，當其脫出時，肛門口處可見到環狀或梅花狀的腫物，所以也有“梅花痔”的叫法
依據痔瘡的臨床表現，可將痔瘡分為以下四期：
• 一期：不會突出到齒狀線以下，可以在肛門鏡檢或結腸鏡檢中看到；
• 二期：痔瘡會突出到齒狀線以下，但可以自行縮回；
• 三期：痔瘡會突出但可以手法復位；
• 四期：痔瘡會突出並停留在齒狀線以下，不能復位。
△ 不同時期痔瘡的狀態（圖：wiki）
痔瘡的症狀包括出血、疼痛、瘙癢、糞便滲漏、脫垂和粘液排出。然而，許多肛門部位疾病的症狀都可能被誤認為是痔瘡引起的，但是否真是由痔瘡所致，目前尚不清楚。
同時，在一些基於結腸鏡檢查的研究中，痔瘡分期和痔瘡症狀之間沒有顯著關聯，這與傳統觀念相矛盾，所以目前關於痔瘡的分期正受到越來越多的挑戰。
03
到底是誰把痔瘡整出來的？
有句俗語叫：十男九痔，十女十痔。近年來，網上流傳的各種段子中痔瘡也是常客。
△ 誰曾經還不是個“有痔青年”了
雖然世界各國對於痔瘡的發病率並沒有一個統一的看法，但各種調查結果都表明，與俗語中所說的“全民皆痔”相比，痔瘡的患病率並不那麼高。
美國在1989年進行了一次關於痔瘡的全國性調查，根據該調查結果估算，彼時美國大約有3600萬人曾被診斷患有痔瘡，不到全國人口的四分之一。
在2001年德國的一項研究中，458名連續出現腹部和肛門症狀的患者接受了訪談和檢查。在63%認為自己患有痔瘡的人中，只有18%的人在直腸鏡檢查中被發現患有痔瘡，與不相信自己患有痔瘡的人群（13%）的概率相似。
△ 大部分人以為的痔瘡只是錯覺罷了，但多關注菊花健康總是沒錯的（圖：壹圖網）
在這麼多樣本案例與資料調查之下，有一點可以肯定的是，學界關於痔瘡的危險因素並沒有達成共識。
一種非常流行的觀點是，痔瘡在發達國家更常見。可能除了因為發達國家纖維攝入量較少以外，發達國家人口習慣使用坐便器、長時間如廁等原因有關。
△ 帶薪拉屎也別蹲太久哈，不然就有點得不償失了（圖：shutterstock）
JAMA雜誌上的一篇文章指出：任何對下半身靜脈施加壓力的因素，都可能導致痔瘡，包括排便時的過度用力、長時間坐在馬桶上、便祕或腹瀉、超重、懷孕、衰老，等等。
痔瘡影響20%-60%的人口，每年有超過千萬人次就診。無明顯症狀或者痔瘡不脫垂的患者治療中，一線治療首選保守治療，包括調整飲食結構、增加液體和纖維攝入量、縮短如廁時間、排便時避免過度用力、改變生活習慣等。
△ 關愛菊花健康人人有責
對於有無法忍受的症狀、較大痔瘡脫垂或有較大內痔的患者，應採取手術治療。手術方式包括內鏡下橡皮帶結紮、紅外凝固、硬化療法、冷凍療法、吻合器痔上黏膜環切術等。此外，一些外用藥物可以幫助緩解疼痛等不適。
△ 將痔瘡根部結紮，使痔瘡壞死、脫落，該方法適用於一些內痔（圖：Andrea C. Bafford, MD&Ronald Bleday, MD）
綜上，痔瘡是一種很常見的疾病，但不至於全民皆有。痔瘡發作時的痛苦想必許多人都經歷過，平時最好以預防為主，改善不良生活習慣，畢竟誰也不想後方不穩。
參考資料：
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[5] 中國痔瘡地圖釋出：川渝不是第一，不愛吃辣的廣東人卻排第二. 網易.
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封面：壹圖網