多方推進！共同應對微生物耐藥風險

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為持續推進細菌耐藥管理工作在臨床上的落實，需結合多方因素進行策略最佳化。

細菌感染是2019年全球第二大死因。據估計，2019年我國超過60萬例死亡與抗微生物藥物的耐藥性（AMR）相關，其中14.5萬例死亡更是可直接歸因於AMR，因此無論是在全球範圍內還是在我國，AMR問題都已對公共衛生構成嚴重威脅[1]，合理應用抗微生物藥物迫在眉睫。本期，“醫學界”有幸邀請到武漢大學醫院管理研究所/武漢大學中南醫院林麗開教授，共同探討國內微生物耐藥管理策略的最佳化之路。

卓有成效—微生物耐藥管理工作不斷推進

林麗開教授表示，開展AMR的監測工作可為感染性疾病的預防及診治提供關鍵依據。目前我國有四大監測網，包括全國細菌耐藥監測網、全國抗菌藥物臨床應用監測網、全國醫療機構感染監測網及全國真菌病監測網，負責開展全國二級及以上醫療機構的微生物耐藥監測工作。此外，為繼續推進微生物耐藥的管理策略的落實，國家衛生健康委員會等13部門於2022年釋出了第二部遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022-2025）[2]。

其中抗菌藥物的不合理使用導致耐藥挑戰加劇，因此亟需健全抗菌藥物的臨床應用管理規範。對此，林麗開教授建議，首先可加大對抗菌藥物臨床應用的管理力度，包括制定相關考核指標，增加考核權重，合理應用政策及管理手段，為抗菌藥物的規範化臨床應用保駕護航；其次由於醫院獲得性感染是影響抗菌藥物過度使用與微生物耐藥性增長惡性迴圈的重要因素，因此應加大對院內獲得性感染的防控措施；最後，可透過不斷髮展臨床微生物檢測與鑑別技術，協助臨床實現精準抗菌治療。

隨著對抗菌藥物管理力度的加大，主要體現為門診及住院患者抗菌藥物使用量的明顯下降[3] ，我國耐藥菌的檢出率同樣發生了變遷。根據2022全國細菌耐藥監測網報告，其中耐碳青黴烯鮑曼不動桿菌、耐碳青黴烯等碳青黴烯類耐藥革蘭陰性菌（CRO）的檢出率也有所好轉[4]。但需要注意的是，CRO的檢出率仍居高位[5]，其中鮑曼不動桿菌對碳青黴烯類藥物的耐藥率達到53.4%，因此，各醫療機構應高度重視對CRO的防控與管理[4]。

多方權衡—助力CRO感染診療規範化

林麗開教授指出，CRO感染病例多較為複雜，治療藥物的選擇有限，患者預後較差，病死率高，給臨床診療帶來了極大挑戰。尤其是在基層醫療機構中，由於其臨床診療行為的規範化程度，及對指南路徑的依從性均較為不足，且目前相關的臨床診療指南可能存在與臨床實際情況脫節、臨床應用適應性較差等問題，因此迫切需要最佳化CRO感染診療策略。

2024年4月18日，基於真實病例資料的 CRO感染診療規範性評估專案正式啟動，旨在促進醫療機構科室內CRO感染的規範化治療，強化感染性疾病的防控與抗菌藥物合理用藥觀念，提高相關學科醫務人員的抗感染診治能力，提升醫療服務水平，保障醫療質量和患者安全。大會上，林麗開教授為如何建立符合臨床實際的CRO感染評估指標進行了詳細講解。

其核心思路為，以臨床實際為導向，以真實病例為依託。具體表現為，首先基於國內外權威文獻、專家意見和臨床實際病例建立CRO感染病例診療評估標準，並將依據評估標準確定病例收集表；其次透過對收集病例的研討與評價，發現共性問題，進一步最佳化評價指標；最後將其轉化為經典案例供臨床醫務人員進行交流與培訓。並且，透過規範化診療評估指標的建立，可更深層次地探索臨床CRO多重耐藥感染的規範化管理模式。

其中，針對四大一級評估指標之一的藥物治療，林麗開教授提供了自己的個人見解，表示，目前臨床可應用於治療CRO感染的抗菌藥物選擇較為有限，而包括多黏菌素E、新型四環素類抗菌藥物、頭孢他啶阿維巴坦等對CRO顯示較強的抗菌活性[5]，且其臨床研究證據充分，被各指南共識推薦為治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的關鍵抗菌藥物[6]，是臨床用於對抗CRO感染的主要選擇。

此外，林麗開教授再次強調，對於CRO感染藥物的選擇，需結合多方因素進行綜合判斷，包括患者個體的基礎疾病情況，病情特徵以及藥物間的相互作用等，綜合考慮治療的有效性、安全性、適宜性等，避免盲目地進行經驗性選藥，做到合理用藥。

多重耐藥菌的感染給臨床造成了重大疾病負擔。目前我國耐藥菌的檢出率雖然有所改善，但仍需繼續落實微生物耐藥管理策略。同時，為更好地協助臨床醫生應對複雜CRO感染的診治，林麗開教授提出建立符合臨床實際的CRO感染評估指標，推動實現臨床CRO感染的規範化診療。此外，包括多黏菌素E、新型四環素類抗菌藥物、頭孢他啶阿維巴坦等以其良好的抗菌活性及充分的臨床應用證據，成為臨床醫生對抗CRO感染的強力工具，在實際應用中臨床醫生仍需根據患者個體情況、病原體特徵、病情特點和疾病進展不同階段等進行藥物選擇，權衡治療的效果、安全性以及微生物耐藥的發展，為患者爭取最佳結局，同時守護好CRO感染治療的防線。

專家簡介

林麗開 教授

• 武漢大學醫院管理研究所常務副所長、研究員
  

• 武漢大學中南醫院/第二臨床學院教授

• 武漢大學中南醫院高質量發展與改革諮詢委員會委員

研究方向：醫院管理、藥事管理、藥品上市後評價與研究

學術兼職：

• 國家衛生健康委員會

全國真菌病監測網國家中心副主任

全國臨床路徑執行情況監測平臺管理工作組組員

抗菌藥物臨床應用與耐藥評價專家委員會委員

藥事管理與藥物治療學委員會委員

抗微生物藥物敏感性折點研究和標準制定專家委員會副主任委員

• 國家生態環境部

新汙染物治理專家委員會委員

參考文獻：

[1] ZHANG C, FU X, LIU Y, et al. Burden of infectious diseases and bacterial antimicrobial resistance in China: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019 [J]. The Lancet Regional Health - Western Pacific, 2024, 43: 100972.

[2] 衛生健康委員會. 遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022-2025年） [R], 2022-10-28.

[3] 國家衛生健康委員會. 中國抗菌藥物管理和細菌耐藥報告（2019） [R], 2019.

[4] 全國細菌耐藥監測網. 2022年全國細菌耐藥監測報告（摘要） [R], 2023-11-20.

[5] CHINET中國細菌耐藥監測網. CHINET 2023年全年細菌耐藥監測結果 [R], 2024-03-05.

[6] 中國研究型醫院學會危重醫學專業委員會, 中國研究型醫院學會感染性疾病循證與轉化專業委員會. 多黏菌素臨床應用中國專家共識 [J]. 中華危重病急救醫學, 2019, 31(10): 1194-8.

責任編輯：CiCi

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