手持新型降糖藥卻不知從何入手？聽聽專家如何指導！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

對新型的臨床應用仍存疑惑？專家為您答疑解惑。

中國糖尿病患病人數居全球首位，糖尿病防治任重道遠。隨著科技的進步，越來越多的新型降糖藥物問世並進入臨床應用，但是，即使降糖手段愈來愈豐富，血糖達標率仍不容樂觀——研究顯示，我國已接受治療的糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率僅為50.1%[1]。正確、合理應用降糖藥物對於提升患者達標率十分重要。

新型降糖藥物德谷胰島素利拉魯肽注射液是基礎胰島素類似物德谷胰島素與胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP‑1RA）利拉魯肽的聯合制劑，其誕生為糖尿病臨床治療提供了新選擇。由於德谷胰島素利拉魯肽注射液進入我國臨床已有1年多的時間，臨床醫生對其應用仍有困惑亟待解答。

基於此，“醫學界”特別邀請四川省人民醫院張敏教授，就新型降糖藥的應用證據和經驗向廣大醫務工作者進行分享。

Q1

醫學界：德谷胰島素利拉魯肽注射液是怎樣發揮作用的？臨床中在哪些情況下，建議使用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療？

張敏教授：

德谷胰島素利拉魯肽注射液透過德谷胰島素、利拉魯肽雙組分作用於雙受體——胰島素受體和GLP‑1受體，發揮協同作用。德谷胰島素作用於肝臟、脂肪和骨骼肌等組織器官，有效控制空腹血糖（FPG）。利拉魯肽作用於胰腺、大腦、胃腸道、肝臟和骨骼肌等組織器官，降低FPG和餐後血糖（PPG）。研究顯示，該藥雙組分可針對2型糖尿病（T2DM）的多重病理生理機制發揮作用，較單組分降糖效果更強、不良反應更少[1]。

德谷胰島素利拉魯肽注射液的應用範圍較為廣泛，研究顯示[2-12]在多種臨床使用情境下均能帶來血糖和體重獲益，降低低血糖風險，其中包括起始治療和轉換治療。結合《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》[1]（以下簡稱《指導建議》）以及臨床實踐經驗，建議以下幾種情況使用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療：

● 用於口服降糖藥（OAD）治療血糖不達標患者的起始注射治療：患者在生活方式干預和OAD聯合治療3個月HbA1c不達標時，可以將德谷胰島素利拉魯肽注射液作為二聯治療方案的選擇之一。這也是臨床中應用較多的情況。

● 用於其他注射類降糖藥治療的轉換治療：

患者已經使用基礎胰島素或GLP-1RA治療3個月HbA1c不達標時，可以將德谷胰島素利拉魯肽注射液作為轉換治療方案的選擇之一。

正在使用基礎胰島素聯合GLP-1RA治療或每日多次胰島素注射治療且胰島功能尚好、希望減少注射次數的患者，可以轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療。

接受短期胰島素強化治療的患者，高糖毒性得到解除之後，根據患者的胰島功能、血糖水平、胰島素使用劑量和患者治療意願等，可以轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液作為後續治療方案。

Q2

醫學界：您認為，對於需要起始/轉換為基礎胰島素治療的患者人群，起始/轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液是否為優選方案？

張敏教授：

在大量循證醫學證據[2-12]的支援下可以看到，起始/轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液可以“增效減副”地使目標患者獲益。

在降糖有效性方面，已有證據顯示，採用不同作用機制的降糖藥物早期聯合治療，可以降低T2DM患者的HbA1c水平，提高血糖達標率，並獲得更持久的血糖控制[1]。德谷胰島素利拉魯肽注射液可透過“機制互補、靶向作用”調節葡萄糖穩態，促進血糖達標，起始或轉換治療有助於實現早期聯合治療，儘早獲益。

在安全性方面，與單獨補充外源性胰島素相比，德谷胰島素利拉魯肽注射液不僅增強降糖效果，提高HbA1c達標率，還減少胰島素治療帶來的低血糖和體重增加風險，並簡化了治療方案[1]。而單獨補充外源性胰島素雖然能夠有效降低HbA1c，但也會帶來體重增加和低血糖風險[1]。

2023年美國糖尿病協會發布的《糖尿病診療標準》將德谷胰島素利拉魯肽注射液分類為降糖效果非常高的降糖藥物[13]。循證醫學證據也證實了德谷胰島素利拉魯肽注射液在起始和轉換治療方案中的有效性與安全性，研究顯示[1]，對於口服降糖藥血糖控制不佳的T2DM患者，聯合德谷胰島素利拉魯肽注射液治療較聯合基礎胰島素治療HbA1c降幅更大，低血糖和體重增加的風險更小，並可獲得更持久的血糖控制效果，在改善胰島β細胞功能方面更優。

此外，《指導建議》提出，接受短期胰島素強化治療的患者，高糖毒性得到解除之後，根據患者的胰島功能、血糖水平、胰島素使用劑量和患者治療意願等，可以轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液作為後續治療方案，年輕、體重指數（BMI）高、強化治療期間餐時胰島素用量小、具有一定胰島功能的患者更適合轉換為此方案。

綜上，在沒有GLP-1RA使用禁忌症的情況下（如甲狀腺髓樣癌、甲狀腺髓樣癌既往史或家族病史的患者、多發性內分泌腺瘤病2型患者），起始/轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液是優選方案。

Q3

醫學界：儘管德谷胰島素利拉魯肽注射液可為患者帶來多重獲益，但臨床醫生仍然擔心作為其組分之一利拉魯肽的胃腸道反應，您是如何處理這些問題的？

張敏教授：

胃腸道反應（噁心、嘔吐、腹瀉和便祕等）是利拉魯肽的常見不良反應，一般隨著治療時間的延長而逐漸減輕。臨床使用可從小劑量起始，逐漸加量[14]。

讓人欣慰的是，DUAL I研究表明，德谷胰島素利拉魯肽注射液的胃腸道不良反應發生率顯著低於利拉魯肽單藥治療[15]。那麼具體該怎樣調節德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量來進一步減少胃腸道不良反應呢？結合《指導建議》和臨床實踐經驗，我們建議如下：

1劑量單位德谷胰島素利拉魯肽注射液含有1U德谷胰島素和0.036mg利拉魯肽，德谷胰島素利拉魯肽注射液中利拉魯肽的起始劑量較小，如德谷胰島素利拉魯肽注射液用於既往OAD治療的起始治療時，建議從10劑量單位（10U德谷胰島素和0.36mg利拉魯肽）起始[1]。

從GLP‑1RA或基礎胰島素治療轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，或從多次胰島素注射治療或者短期胰島素強化治療之後轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，建議起始劑量不超過16劑量單位（16U德谷胰島素和0.6mg利拉魯肽），再遵從緩慢遞增的原則，儘量避免超過首次起始0.6mg利拉魯肽可能帶來的一過性胃腸道不良反應[1]。

Q4

醫學界：德谷胰島素利拉魯肽注射液在T2DM患者中具有體重獲益，那對於非肥胖/超重的T2DM患者而言，這會不會不利於體重管理？您是如何看待這個問題的？

張敏教授：

由於利拉魯肽對食慾的抑制作用減少了能量攝入，德谷胰島素利拉魯肽注射液治療相較於胰島素治療時具有額外的體重獲益[1]，細心的醫生會關注到這個問題：對於非肥胖/超重患者，應用德谷胰島素利拉魯肽注射液是否會不利於體重管理。這個問題需要分幾個角度來看。

從體重獲益幅度來看，對於利拉魯肽來說，其導致體重下降的重要影響因素是BMI，BMI較大的人群體重下降更明顯[16]。從DUAL系列3期臨床研究看，中國人群的基線BMI低於國外歐美人群基線BMI，因此德谷胰島素利拉魯肽注射液的體重獲益幅度較歐美人群小，甚至在DUAL Ⅰ China研究中，德谷胰島素利拉魯肽注射液並未導致體重下降，而是較基礎胰島素減少了體重的增加[1]。

從德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量來看，如前所述，德谷胰島素利拉魯肽注射液起始劑量較小，其中利拉魯肽的用量也偏小，而利拉魯肽的體重下降具有劑量依賴性[16]。

從體重管理內涵來看，減重不僅是控制體重和BMI本身，更重要的是減少體內過量的脂肪沉積，降低體脂率，增加骨骼肌的質量[17]。利拉魯肽對減少內臟脂肪重量作用明顯，因此對於體重正常但存在中心型肥胖的患者，其可以減少內臟脂肪的沉積和腰圍[16]。

綜上所述，非肥胖/超重T2DM患者並非使用德谷胰島素利拉魯肽注射液的禁忌症，仍可使用德谷胰島素利拉魯肽注射液，但對於消瘦患者應避免應用。用藥前需要評估患者的BMI、腰圍及內臟脂肪情況，注意小劑量起始，逐漸增量，用藥過程中監測患者的體重、腰圍變化。

專家簡介

張敏 教授

醫學碩士，碩士研究生導師

現任四川省醫學科學院∙四川省人民醫院老年內分泌科主任醫師。
中國老年醫學會內分泌分會委員
四川省醫學會內分泌專委會委員
四川省醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員
四川省預防醫學會內分泌代謝性疾病防控分會常務委員
四川省中西醫結合內分泌專業委員會常務委員
四川省老年醫學學會內分泌代謝及糖尿病專委會委員
以第一作者，通訊作者身份共發表文章30餘篇，主持多項省、部級課題，獲成都市科技進步獎、四川省科技進步獎。

參考文獻

[1]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議. 中華糖尿病雜誌，2023，15(03):209-215.

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“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”