血壓升高別忽視這些因素！繼發性高血壓5問5答

*僅供醫學專業人士閱讀參考

繼發性高血壓診療關鍵環節探討

撰文丨張泰勝

近期，在臨床實踐中，筆者會診了一名患有“高血壓伴低血鉀”的患者。該患者顯著表現為高血壓合併低血鉀症狀，內科在完成內分泌相關檢查並發現異常後，考慮病因可能為內分泌因素所致，因此邀請內分泌科與心血管內科協助會診並共同診治（以下患者均已授權）。

個人資訊：患者男性，50歲，農民；

主訴：反覆頭暈5年，再發10天。

現病史：患者於5年前無明顯誘因開始出現頭暈，呈昏沉樣，與體位改變無關，持續時間不固定，多次不同時間段測血壓偏高，最高血壓達：180/110mmHg，平素規則服用2種以上藥物降血壓，血壓控制欠佳。頭暈症狀反覆出現。10天前再發頭暈。前來我院門診就診，門診測得血壓：165/106mmHg。擬“高血壓3級”收入院。自發病以來，病人精神狀態一般，食慾食量差，餘一般情況良好。

體格檢查無異常陽性體徵； 個人史及家族史均無異常。

部分與陽性及與診斷相關檢查：

• 血生化（圖1）：

圖1 入院時血生化檢查結果

• 在血鉀糾正後完善醛固酮/腎素（ARR）檢查（圖2）：

圖2 高血壓五項檢查結果（ARR）

• 腎上腺CT平掃檢查結果（圖3-4）：

圖3 腎上腺CT平掃

圖4 腎上腺CT平掃

儘管對於自發性低血鉀、低腎素（低於可檢測水平）及血清醛固酮≥20ng/dl的患者，可無需進行確診試驗[1]，但為了保證診斷的準確性及減少誤差，在充分與患者家屬溝通並取得同意後，鑑於患者可能存在原發性醛固酮增多症（PA）的診斷，進行了相關試驗。在血清鉀水平得到糾正的基礎上，進一步進行了生理鹽水負荷試驗。試驗結果顯示，患者血醛固酮濃度≥10ng/dl。

PA主要發生於20至60歲的成年人，絕大多數病例以高血壓為首發症狀。在病情初期，血壓尚可控制，但隨著病程的發展，逐漸演變為中重度高血壓或難治性高血壓，對常用降壓藥物的治療反應較差[2]。

綜合以上患者PA的相關分析，此論述是合理且站得住腳的。目前，在碰到類似情況時，對許多患者可能更傾向於針對進行處理。然而，在探究患者高血壓成因的過程中，我們應高度重視繼發性高血壓患者。

關於繼發性高血壓的相關知識點，以下幾個問題你能夠回答出幾個

一

繼發性高血壓發病情況？

高血壓位列心血管疾病之中，其危害性不容小覷。傳統觀念認為，繼發性高血壓的發生率相對較低，約佔高血壓患者的1%至5%。然而，隨著對高血壓病因的深入研究和診斷技術的不斷提升，發現繼發性高血壓的實際比例已在5%至10%之間，甚至在某些情況下高達10%至15%[3]。值得注意的是，在青少年頑固性高血壓患者中，這一比例高達40%[4]。

繼發性高血壓，顧名思義，乃是由特定疾病或病因所引發的高血壓。一旦發現並有效去除或控制相關病因，繼發性高血壓作為症狀可得到治癒或顯著緩解。原發性高血壓與繼發性高血壓的本質區別在於其病因的不同[5]。

二

繼發性高血壓發病情況？

除上述常見的PA引發的內分泌性高血壓外，其他系統或疾病亦可能導致高血壓的發生，如下表：

表1 繼發性高血壓常見病因[4]

腎上腺疾病作為繼發性高血壓的主要病因，也是當前內分泌系統中導致高血壓常見原因。藥物治療效果有限，手術治療因此成為首選方法。大部分患者經過手術治療後，高血壓症狀可得到顯著緩解，甚至無需依賴降壓藥物。早期診斷和治療能夠取得更好的療效。然而，由於多種因素影響，常規體檢較易遺漏腎上腺腫瘤的診斷。對於體積較小的腫瘤，B超等影像學檢查手段往往難以發現。因此，患者在出現頑固性高血壓時，應及時就醫接受全面、詳細的檢查[6]。

三

哪些情況應進行繼發性高血壓的篩查?

這部分群體應重視繼發性高血壓的篩查 [4] ，針對以下情況的高血壓患者，可考慮進行進一步檢查和診斷：

1）年輕高血壓患者，血壓中、重度升高；

2）老年高血壓患者（年齡≥65歲），舒張壓高於100mmHg；

3）具有症狀、體徵或實驗室檢查疑點，如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部可聽到粗糙的血管雜音，或患者有腎臟疾病病史；

4）高血壓伴低血鉀，原因不明；

5）高血壓程度與靶器官損傷程度不相對稱；

6）降壓藥物聯合治療效果不佳，或治療過程中血壓控制良好但近期內明顯升高；

7）急進性或惡性高血壓患者。

繼發性高血壓的種類繁多，主要包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵相關性高血壓、內分泌性高血壓、腎實質性腎血管性高血壓等。這些病症可能由心臟血管疾病、神經系統疾病及精神心理疾患引發，也可能與結締組織疾病、血液系統疾病及藥物性或外源性因素有關。在老年、青少年和妊娠期高血壓中，繼發性高血壓所佔比例較高，並具有相應的臨床特點。

繼發性高血壓的病因往往隱祕且複雜，涉及心血管病、內分泌疾病、腎臟病、睡眠醫學、精神心理疾病等多個學科。然而，由於臨床分科細緻，導致繼發性高血壓的檢測率與實際患病情況存在很大差距。為提高對該類高血壓的認識和診療水平，有必要加強跨學科合作，深入研究相關疾病的發生機制和臨床特點[7,8]

四

繼發性高血壓有什麼特點？與原發性高血壓有何不同？

原發性高血壓在臨床表現上具有一定的差異性，可能出現頭痛、頭暈、噁心、頸部僵硬、夜間尿頻、乏力等症狀 [9] 。

而繼發性高血壓相對於原發性高血壓，其具有以下特點[10]：

①發病年齡<30歲且無高血壓家族史或發病年齡>50歲；

②初發重度高血壓或堅持服藥情況下控制良好的血壓突然難以控制；

③難治性高血壓，需要使用三種或以上降壓藥；

④非典型症狀：血壓波動大、發作性高血壓、視物模糊、水腫、喘憋；

⑤非典型體徵：雙上肢血壓不對稱、體檢聞及血管雜音；

⑥異常的實驗室檢查結果：未服用或服用小劑量利尿劑即出現明顯低血鉀、蛋白尿、血肌酐升高等。

*當存在上述任何一項，都可進行影像學或實驗室檢查進行明確。

五

為什麼繼發性高血壓易成為難治性高血壓？

2018年，美國心臟協會（AHA）對難治性高血壓（RH）的定義進行了闡述 [11] ，指出其為在同時採用三種降壓藥物的情況下，包括長效鈣通道阻滯劑（CCB）、（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）和利尿劑，所有藥物均以最大劑量或最大耐受劑量給予，並按照適當頻率進行治療，但血壓仍高於目標值，或需要使用超過四種降壓藥物才能達到目標值的情況。此定義不包括白大衣高血壓患者或服藥依從性較差的患者。

但難治性高血壓是對血壓控制效果極差的血壓型別統稱，並非某一種型別的高血壓。在某些情況下，醫生和患者可能會將高血壓視為原發性高血壓，並在一種降壓藥物控制效果不佳的情況下，繼續採用多種藥物進行強化降壓治療。

然而繼發性高血壓隨著原發病的逐漸加重，可能導致血壓愈來愈難以控制，最終演變出其他與高血壓相關的併發症出現[12,13]。

難治性高血壓的篩查策略如下圖（圖5）[12]：

圖5 難治性高血壓的診治流程

參考文獻：

[1]中華醫學會內分泌學分會,原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識(2020)[J],中華內分泌代謝雜誌,2020.36(9):727-736

[2]中華人民共和國國家衛生健康委員會,高血壓患者中原發性醛固酮增多症檢出､診斷與治療的指導意見[J],中華高血壓雜誌,2020.39(6):508-518

[3]朱嘉琦, 拓西平. 繼發性高血壓診治現狀[J]. 中國臨床保健雜誌, 2022, 25 (05): 610-613.

[4]中國醫藥教育協會心血管內科專業委員會,中國繼發性高血壓臨床篩查多學科專家共識[J],心腦血管防治,2023,23(1):1-24

[5]王麗媛.認識繼發性高血壓[J].家庭醫學(下半月),2023,(06):7-10.

[6]戴秀娟.血壓居高不下病根原來在腎上腺[N].家庭醫生報,2022-06-27(002).

[7]李南方.重視繼發性高血壓,提高高血壓的控制水平[J].慢性病學雜誌,2022,23(04):481.

[8]家庭醫學編輯部.重視繼發性高血壓的檢查和治療[J].家庭醫學(下半月),2023,(06):6.

[9]中華醫學會,高血壓基層診療指南(2019)[J],中華全科醫師雜誌,2019,18(8):723-731

[10]王鴻懿.繼發性高血壓的篩查思路[J].臨床薈萃,2015,30(11):1202-1205.

[11]文叢,徐瑞.難治性高血壓的診療進展[J].臨床內科雜誌,2023,40(04):217-220.

[12]中國醫療保健國際交流促進會,難治性高血壓管理中國專家共識[J],中華高血壓雜誌,2024,1-6

[13]餘振球.重視繼發性高血壓的診斷與治療[J].中國鄉村醫藥,2022,29(13):3-8.

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責任編輯：葉子

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