NCCN乳腺癌指南再更新，V1-V3一文彙總，這些要點需掌握！
*僅供醫學專業人士閱讀參考
NCCN指南V3來啦！
撰文丨KEY
2024年6月17日，時隔98天，美國國家綜合網路（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南悄然由2024年第2版更新至2024年第3版。在此，本文合併彙總2024年第1版至第3版更新要點，供臨床參考。
2024 年第3版更新要點
■BINV-16
臨床路徑修改：術後帕博利珠單抗與術後卡培他濱與術後奧拉帕利之間的“或”改為“和/或”；
對於符合帕博利珠單抗和卡培他濱、 帕博利珠單抗 或奧拉帕利治療標準的患者，目前沒有關於先後或同時用藥的資料。不過，由於 某些復發風險較高 殘癌患者復發風險較高，可以考慮先後或同時用藥。
■MS-2
在更新該版NCCN乳腺癌指南之前，採用以下檢索詞進行電子檢索獲取乳腺癌關鍵文獻：乳腺癌、乳腺、導管原位癌、炎性乳腺癌、或葉狀乳腺癌。
■MS-30
非轉移性乳腺癌全身治療（術前新輔助和術後輔助）相關討論部分內容順序更新。
2024 年第2 版更新要點
DCIS-2、BINV-17、BINV-21、BINV-K 2/2
腳註新增：美國食品藥品監督管理局批准的生物仿製藥是地舒單抗的合適替代品。
2024 年第1版更新要點
▌DCIS-1
診斷修改：導管原位癌Tis，N0，M0，包裹性或實體性乳頭狀癌；
主要治療路徑修改：全乳房切除術加或不加前哨淋巴結活檢±重建（可選）；
新增腳註：鑑於無常見浸潤的包裹性乳頭狀癌（EPC）生物學行為與導管原位癌（DCIS）相似，故將其歸為pTis。根據WHO標準，SPC應被指定為原位或侵襲性，但這兩種類別均有良好的結果；
修改腳註：術前（活檢確定的）單純導管原位癌不應進行手術腋窩分期，除非某些臨床病理提示浸潤或腋窩轉移。以下情況應考慮前哨淋巴結活檢：①導管原位癌的乳房切除術，乳房切除標本檢出小風險浸潤病變；②切除的解剖部位可能影響將來前哨淋巴結活檢手術。
▌DCIS-2
修改隨訪/監測策略：每12個月進行一次乳房 X 光檢查在保乳治療後6-12個月時進行第一次乳房X光檢查，此後每年一次；
修改腳註：他莫昔芬的標準劑量為20mg/d，療程5年。對於服用標準劑量他莫昔芬有不適症狀或拒絕服用的患者，可考慮小劑量他莫昔芬（5mg/d或10mg隔天一次），療程3年。
▌BINV-1
修改臨床診斷：非轉移性（M0）炎性乳腺癌侷限性乳腺癌：浸潤、非炎性、非轉移性（M0）；
修改檢查：僅對存在轉移性乳腺癌的體徵和症狀以及其他臨床高風險的患者考慮附加影像學檢查；
臨床分期路徑修改：cT1-T3T4，≥cN0，M0；
修改腳註：已知具有乳腺癌遺傳傾向的患者在保乳治療後對側或同側乳腺癌的風險可能增加。應討論降低風險的策略，包括預防性乳房切除術。
▌BINV-2
修改cT1-3，cN0或cN+，M0乳腺癌的區域性區域治療：保乳手術聯合腋窩手術分期（1類）±腫瘤整形重建；
腋窩淋巴結陰性：刪除保乳手術和腋窩分期後放療；對於乳房中心或內側腫瘤、pT3、pT2伴乳房中心或內側腫瘤以及存在任一高風險特徵（分級3級、廣泛淋巴血管浸潤、激素受體陰性）的pT2、pT3患者，可考慮進行全乳放療（WBRT）±瘤床放療，以及全部區域淋巴結放療；
修改：如果患者計劃術後內分泌治療並且滿足以下標準，考慮省略乳房放療（1類）：≥65歲、激素受體陽性乳腺癌、HER2陰性、病理淋巴結陰性、病理腫瘤大小≤3釐米；
新增腳註：對於年齡>40歲、磁共振成像後2次活檢證實臨床Tis期至臨床T2期病變（伴有至少一個浸潤部位）計劃術後全乳放療＋瘤床放療的患者，考慮保乳治療；
新增腳註：根據美國外科腫瘤學會明智選擇推薦意見，對於年齡>70歲的激素受體陽性HER2陰性和病理T1期、臨床淋巴結陰性腫瘤患者，可以省略前哨淋巴結活檢。
▌BINV-3
刪除標題：完成乳房切除術和腋窩分期後放療；
新增：參見BINV-4以確定是否需要術後全身治療。
▌BINV-4
修改良性組織學型別：包裹性或實性乳頭狀癌、分泌性乳腺癌，腺樣囊性癌、分泌性癌和其他涎腺癌；
全身輔助治療：新增絕經後pT1-3和pN0或pN+。
▌BINV-5
病理淋巴結陰性修改：考慮術後內分泌治療±或考慮術後化療聯合曲妥珠單抗（2B類）和內分泌治療。
▌BINV-6
新增腳註：對於激素受體陽性、HER2陰性、高風險乳腺癌患者，可以考慮術後兩年阿貝西利聯合內分泌治療。對於同時適合術後奧拉帕利和阿貝西利的患者，治療最佳選擇和順序尚不明確。
▌BINV-7
未做21基因復發評分、復發評分16～25、復發評分≥26：術後化療→內分泌治療±卵巢抑制或切除。
▌BINV-8
不適合化療：術後內分泌治療＋±卵巢抑制或切除；
如果適合化療，可以考慮基因表達分析評定預後：術後化療→內分泌治療±卵巢抑制或切除；
新增腳註：對於激素受體陽性、HER2陰性、高風險乳腺癌患者，可以考慮術後兩年阿貝西利聯合內分泌治療。對於同時適合術後奧拉帕利和阿貝西利的患者，治療最佳選擇和順序尚不明確。
▌BINV-11
刪除腳註：不伴相關常見浸潤的包裹性乳頭狀癌被定為病理Tis期，因為其行為與導管原位癌相似。根據世界衛生組織標準，應說明實體性乳頭狀癌是原位還是浸潤，但是兩種形式都有良好的結局。
▌BINV-12
臨床上可考慮的其他檢查：FDG-PET/CT（在特定情況下有用）；
修改腳註：在對最可疑的腋窩淋巴結采樣活檢時，應放置標記夾或染色便於在根治手術時識別並切除活檢陽性的淋巴結已經被切除。
▌BINV-13
推薦對最可疑和/或臨床陽性腋窩淋巴結進行活檢＋標記夾放置，如果之前未進行；僅最可疑的淋巴結應被標記並與前哨淋巴結一起取出。
▌BINV-14
修改：乳房切除術和手術腋窩分期±重建（可選）；
修改術後治療（保乳手術可行）：乳房腫塊切除術後全乳放療；
新增術後治療（保乳手術不可行）：臨床T4期、任何淋巴結分期：胸壁放療＋全部區域淋巴結放療，包括有風險的未清掃腋窩任何部位；
新增術後治療（保乳手術不可行）：臨床T3期、臨床淋巴結陰性和術前治療後病理淋巴結陰性：考慮胸壁放療＋全部區域淋巴結放療，包括有風險的未清掃腋窩任何部位；
新增腳註：根據最新研究資料，淋巴結病理完全緩解患者可能並未獲益於保乳手術後區域淋巴結放療或乳房切除術後放療＋區域淋巴結放療。
▌BINV-18
修改腳註：腫瘤組織或血漿迴圈腫瘤DNA（ctDNA）測定都可採用，對於診斷和了解疾病進展各有利弊。組織測定的靈敏度較高，但是迴圈腫瘤DNA可以精準反映腫瘤異質性。如果一種標本的可治療生物標誌物陰性，那麼可以考慮對另一種標本進行檢測。
▌BINV-F (2/2)
新增：乳腺浸潤癌（術前化療隨後保乳治療）。
▌BINV-H 4/7
修改不進行輔助化療患者的淋巴結放療計劃：先進行組織擴張，然後進行放療；在放療結束後至少6個月更換為永久性種植體或自體組織重建，或者組織擴張後在放療前更換為永久種植體（如果放療開始時間未延遲）（放療之前），然後放療之前（如果不延遲開始放療）或放療之後（如果不延遲開始放療，可以考慮放療之前）改為永久植入物。
▌BINV-H (5/7)
修改：然而，乳房重建不應影響適當的腫瘤外科、內科和放射治療或適當的外科治療範圍，乳房重建的可行性或實用性不應導致延遲或拒絕適當的外科、內科和放射干預。
▌BINV-I 2/3
修改標題：胸壁乳房切除術後放療（包括乳房重建）；
修改：靶區包括同側胸壁和整個乳房切除術疤痕以及±淋巴引流部位（如有指徵）。
參考資料：
[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 1.2024, January 25, 2024.
[2]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 2.2024, March 11, 2024.
[3]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 3.2024, June 17, 2024.
稽核專家：徐蔚然教授
責任編輯：Sheep
*醫學界力求其發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。