突發雙下肢癱瘓，診斷沒思路？一個病例帶你掌握！

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一個病例帶你掌握急性脊髓炎！

作者：郭豔嬌

脊髓的非創傷性、非壓迫性病變主要包括：感染性或炎性、血管性、代謝性或中毒、炎性脫髓鞘，在日常工作中佔了脊髓病變的絕大部分，其診斷及鑑別診斷尤其重要，早期診斷意味著患者能及早治療，因此對脊髓病變的診療思路顯得尤為重要，本文將透過一個病例帶著大家一起抽絲剝繭，撥開雲霧。

病例摘要

82歲男性，1月前因急性腦梗死在當地醫院住院治療，未遺留明顯後遺症，院外服用“氯吡格雷片、阿託伐他汀鈣片、丁苯酞膠囊”治療。

主訴：突發背痛、雙下肢癱瘓5小時餘。

現病史：5小時餘前無明顯誘因下突發背痛，疼痛性質不明，持續約5-10分鐘後疼痛緩解，隨後便突然出現雙下肢癱瘓，自發病以來大小便未排。

查體：言語清晰，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側鼻脣溝對稱，口角不歪，伸舌居中，心肺聽診未見明顯異常，腹部稍膨隆，雙側上肢肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側下肢肢體肌力0級，肌張力下降，劍突水平以下感覺明顯減退，雙下肢淺感覺完全喪失，雙下肢深感覺減退，雙側小腿中段以下皮溫冰涼，雙下肢足背動脈搏動未觸及，雙側巴氏徵陰性。

定位：雙下肢癱瘓，肌力0級，提示雙側皮質脊髓束受損；雙下肢腱反射消失，肌張力下降，雙側巴氏徵陰性，提示下運動神經元受損；劍突水平以下痛覺減退，提示脊髓胸6節段附近損傷；雙下肢淺感覺喪失，定位於脊髓丘腦束；雙下肢深感覺減退，定位於脊髓後索；直腸膀胱括約肌功能障礙，提示自主神經功能障礙；綜上，定位在脊髓胸段可能性大。

定性：老年男性，超急性起病的非創傷性、非壓迫性（包括椎間盤突出症和椎骨或髓外的腫瘤性病變等）脊髓病變，臨床多見於血管性（梗死、出血）、感染、炎性脫髓鞘等，發病前無明確感染前驅史，故考慮血管性可能性最大。

實驗室檢查：纖維蛋白原4.72g/L（↑），D-二聚體7.76mg/l（↑），全血肌鈣蛋白T218.4ng/L（↑），C反應蛋白28mg/L（↑），血沉18 mm/H（↑），白細胞11.56×109/L（↑），中性粒細胞百分比88.1%（↑），淋巴細胞比率8.8%（↓），心肌酶、肝腎功、電解質、BNP、、血脂等未見明顯異常。

床旁彩超：頸部血管彩超：雙側斑形成；右側鎖骨下動脈粥樣硬化斑形成。

心臟彩超：主動脈竇部及升主動脈擴張；二尖瓣少量反流3、左室舒張功能受損。

腹主、髂總、髂外動脈彩超：腹主動脈及雙側髂總動脈粥樣硬化斑形成。

雙下肢動脈彩超：左側股淺動脈下段及膕動脈血栓並閉塞；右側脛前動脈閉塞。

影像學檢查：頭部核磁：雙側大腦多發梗死；腦白質變性；腦萎縮。

頸椎磁共振：頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出；頸4/5、5/6、6/7椎間隙層面黃韌帶增厚或椎小關節增生；頸椎退行性改變。

胸椎磁共振（圖如下）：胸椎退行性改變，請結合臨床。

圖1 發病當天：胸段脊髓粗細均勻，形態、結構及訊號強度未見明顯異常

初步診斷：

1、患者背痛起病，急查床旁彩超未發現動脈夾層，合併下肢動脈血栓並閉塞，急請血管外科會診考慮慢閉可能。

2、突發背痛（神經根痛）+雙下肢癱瘓+痛溫覺障礙+直腸膀胱括約肌障礙，脊髓磁共振雖未見異常訊號（可能與發病時間短有關），但上述症狀為脊髓前動脈分佈區受累表現（雖深感覺受累，但脊髓前動脈的梗死也可能出現振動覺和位置覺的輕度減退，因為脊髓前動脈也供應靠近中央灰質的後柱），考慮脊髓前動脈栓塞可能性大，但其他炎性病變仍不能完全除外，如條件允許需複查磁共振。

診療經過

當天按脊髓缺血給予替羅非班抗血小板聚集、營養神經等治療，並留置導尿。

次日發熱（泌尿道？呼吸道？），加用抗生素。

發病第3天複查胸椎核磁（圖如下）示脊髓內新發異常訊號，繼續目前治療。

圖2 發病第3天：胸5、6椎體層面脊髓內可見條狀及小結節狀長T2訊號

發病第4天左下肢觸壓覺、振動覺、位置覺稍恢復，刺激下左足稍背屈，雙下肢及雙足皮溫變暖，行康復治療。

發病第5天發音無力、飲水嗆咳，伸舌右偏，存在球麻痺等後組顱神經受損症狀，呼吸頻率增快（25-30次/分），血氣分析提示低氧血癥，提示呼吸肌、膈神經麻痺，給予無創輔助通氣，以上似乎提示病灶範圍上升。

發病第7天停替羅非班，調整為阿司匹林聯合；複查肝功異常，加用保肝藥；合併低蛋白血癥，輸注人血白蛋白及血漿。

發病第8天呼吸道症狀無明顯改善，行胸部CT提示間質性肺炎、雙側胸腔積液（圖如下），將抗生素由左氧氟沙星升級為哌拉西林他唑巴坦鈉。

圖3 胸部CT提示間質性肺炎、雙側胸腔積液

回顧病情：發病時雙下肢運動及深、淺感覺均受累，合併尿便障礙，為完全橫貫性脊髓損害，脊髓前動脈栓塞一般不累及深感覺，現症狀由下肢波及延髓支配肌群，同時不除外呼吸肌癱瘓，病灶波及範圍廣，目前症狀用脊髓缺血不能完全解釋，雖患者發病前沒有明確感染前驅史，但肺部間質性改變似乎更支援脊髓炎性脫髓鞘性病變。

發病第9天再次複查下頸段+胸椎磁共振（圖如下），並行腰椎穿刺術

圖4 發病第9天；胸2-6椎體層面脊髓稍增粗，其內可見條片狀、斑點狀長T2高訊號

腦脊液壓力105mmH 2 O，常規：無色透明，總細胞數180×106/L，白細胞40×106/L（稍高），蛋白陰性（-）；生化：蛋白0.4g/L，腦脊液葡萄糖3.41mmol/L，腦脊液氯化物109.5mmol/L（↓）。

血中樞神經系統脫髓鞘疾病相關抗體（MBP、AQP4、MOG、GFAP）結果陰性。

修正診斷：超急性起病+症狀符合脊髓橫貫性損害+核磁T2像高訊號、軸位佔脊髓直徑2/3、長度3-4個節段；綜上，修正診斷為急性脊髓炎。

發病第10天給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉（500mg）衝擊，擬逐漸減量至口服，但衝擊4天后患者轉至當地醫院治療。

出院時查體：言語欠清晰，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌右偏，懸雍垂居中，軟顎上抬不受限，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼性囉音，腹部叩診鼓音，雙側上肢肢體肌力Ⅴ級，腱反射及肌張力正常，雙側下肢肢體肌力0級，雙下肢腱反射未引出，肌張力正常，劍突以下感覺減退，雙下肢深、淺感覺稍恢復，右下肢較左下肢遲鈍，左側巴氏徵陽性，右側巴氏徵弱陽性，右下肢小腿圍32cm，左下肢小腿圍29cm（已複查下肢靜脈彩超排除血栓形成）。

重新認識急性脊髓炎

急性脊髓炎是指脊髓在各種感染因素作用下造成的脊髓損傷，因在脊髓的病變常為橫貫性，故又稱為橫貫性脊髓炎。一般根據患者急性或亞急性起病形式,發病前1-4周有感染史或疫苗接種史，迅速出現脊髓橫貫性損害累及到肢體運動與感覺障礙或大、小便障礙等，神經系統查體有感覺平面障礙定位體徵及錐體束徵，腦脊液白細胞及蛋白可輕度增高，結合脊髓MRI並排除其他脊髓疾病即可診斷。

2002年，急性橫貫性脊髓炎國際協作組提出了急性橫貫性脊髓炎診斷標準，

那麼你知道診斷標準是什麼嗎？又要與哪些疾病相鑑別呢？

參考文獻：

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責任編輯：老豆芽

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