【楊守梅】癌性機械性腸梗阻內科診治技術路徑

作者：楊守梅

中國科學技術大學附屬第一醫院——

腫瘤營養與代謝腫瘤科副主任醫師

文章來源：代謝營養治療

已授權《中國臨床營養網》轉載

（圖片來自微信公眾平臺公共圖片庫）

癌性腸梗阻（MBO）幾乎全部患者都伴有一般狀況差和中重度營養不良代謝紊亂，且重度熱量-蛋白質缺乏型營養不良者為主。患者臨床分期晚、腹盆腔和腹膜廣泛轉移，大量腹腔積液，甚至高齡和伴發其他基礎疾病，手術治療無法實施或療效不佳。臨床應對多聯合腫瘤內科、消化內科和營養科臨床技術，本文推薦 “癌性機械性腸梗阻（MMBO）內科臨床技術流程”的診斷方法及甄選物件，抗腫瘤藥物、營養代謝和減症治療等實施方案，以及療效評估。

MMBO包括

腸腔外佔位：原發腫瘤、腸繫膜和網膜繼發腫瘤、腫瘤浸潤致腹腔盆腔腸管粘連；

腸腔內佔位：原發腫瘤或轉移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環形播散；

腸壁內佔位：皮革腸。

本文探討範圍僅包括非手術適應症MMBO，以控制腸梗阻症狀、修復營養代謝狀態、再通患者腸道為目的。適用於腫瘤臨床分期晚、一般狀況差的MMBO患者。不包括手術適應症MMBO、非腫瘤因素導致的機械性腸梗阻和功能性腸梗阻。

MMBO診治過程包括：評價患者一般狀況及生命體徵、分析腫瘤相關因素及梗阻狀況、明確營養代謝狀態。實施綜合性藥物治療：營養支援及調理治療、腸梗阻內科處理措施、基於循證醫學證據的個體化抗腫瘤藥物治療和減症治療，修復全身營養代謝紊亂狀態，並行療效評價和隨訪。

MMBO致腸內容物在腸道內透過受阻，梗阻上段腸管持續不協調蠕動加重梗阻近端腸道擴張、腸腔內壓增高，腸壁充血水腫致腫瘤體積增大。腸腔內液體在梗阻部位積聚，致梗阻近口端腸腔擴張，分泌物積聚進一步刺激腸液分泌，腸腔擴張繼續，腸腔液體分泌量增加。水電解質平衡紊亂和酸鹼失衡，迴圈血容量減少；腸道細菌異常繁殖和腸道菌群移位，出現菌血症和毒血癥，甚至休克和多器官功能衰竭。

患者出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、肛門停止排氣排便，發生重度營養不良代謝紊亂。MMBO患者間歇性腹部絞痛和腹脹、噁心、嘔吐，甚至肛門停止排氣排便。

近口端MMBO患者嘔吐物呈水、粘液或膽汁狀、無異味。遠口端MMBO者嘔吐物顏色深，臭氣味。臍周絞痛且劇烈和頻繁出現者，提示小腸梗阻。結腸梗阻者絞痛間隔相較長，且多在腹部四周。腹部膨隆、見腸型及蠕動波，腹部壓痛，鼓音，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍，聞及氣過水聲。

患者常伴貧血、低白蛋白血癥、惡液質、腹水等。X線腹部平片腸管擴張、液體和氣體滯留，梗阻近端出現氣-液平面。腹部CT掃描了解梗阻部位、程度、腫瘤部位及範圍。

對MMBO患者實施膳食調查、人體學測量、能量需求估算和營養評估量等。PG-SGA法行營養狀態的定性和定量評估，完成血常規、肝腎功能、血清電解質、血糖、血TNFα、IL-1、IL-6、CRP炎症因子水平以及糖皮質激素、胰島素激素血液水平檢測，前白蛋白、白蛋白血液水平和血乳酸、血清二胺氧化酶、D-乳酸等腸黏膜屏障功能檢測。以及人體成分分析檢測和基礎能量代謝檢測。

內科治療包括：

1. 禁食及胃腸減壓、糾正水、電解質和酸鹼平衡的紊亂、防治感染等基礎療法；

2. 人工營養干預改善患者營養狀態；

3. 消除消化道管壁組織間水腫；

4. 抑制消化道腺體分泌；

5. 禁食及胃腸減壓、糾正水、電解質和酸鹼平衡的紊亂、防治感染等基礎療法；

6. 積極審慎應用抗腫瘤藥物治療原發病和監控治療相關不良反應；

7. 鎮靜止吐、鎮痛；

8. 嚴密觀測症狀及體徵的變化，及時評價療效並實施調整方案。

禁食、鼻胃管/腸梗阻導管胃腸減壓、灌腸、導瀉，迅速地降低胃腸壓力，糾正、維持水電解質和酸鹼平衡。據患者的胃腸道功能狀態，選擇TPN或PEN聯合PPN支援。儘早地給予積極有效的抗腫瘤治療，從根本上減輕或解決癌性腸梗阻。 口服營養補充（ONS） 推薦使用全營養素聯合乳清蛋白、益生菌、膳食纖維。代謝調節治療常用ω-3 多不飽和脂肪酸、支鏈氨基酸、煙醯胺、谷氨醯胺、胰島素、糖皮質激素、孕激素、沙利度胺等。

採用糖皮質激素、甘油果糖注射液減輕腸壁水腫。臨床採用中等劑量的 甲強龍 為主，避免水鈉瀦留及感染風險，甘油果糖透過滲透壓差的原理來降低區域性腸壁水腫，為患者提供能量。生長抑素類似物對胃腸道外分泌有廣泛的抑制作用，增加電解質和水的吸收，抑制多種胃腸、胰腺激素分泌，減少腸腔容量，抑制腸道蠕動，減少內臟和門靜脈血流，減輕腸壁血管充血。對神經內分泌腫瘤生長有抑制作用。

MMBO患者有兩種型別的腹痛， 持續性腹痛 和 陣發性腹部絞痛 。不同型別的腹痛處理方法不同 ， 強阿片類 止痛藥用於緩解持續的腹痛，劑量滴定後可達完全止痛。噁心、嘔吐者可選擇皮下、靜脈、舌下、和透皮貼劑給藥。選擇 東莨菪鹼 藥物應對腹部絞痛。 吩噻嗪類、氯丙嗪、丙氯拉嗪、異丙嗪 應對噁心嘔吐。 氟哌啶醇，丁醯苯類選擇性多巴胺D2受體拮抗劑， 具有弱的抗膽鹼能活性。在低劑量時產生鎮靜比吩噻嗪類弱，是噁心和譫妄患者的理想藥物。常規止吐藥無效時可使用 奧氮平 。腸梗阻發生後，腸道的機械屏障、化學屏障、生物屏障及免疫屏障均遭到破壞，腸道菌群發生橫向和縱向移位。患者殘存部分腸功能，應用 腸內營養 有利於腸屏障維護。而完全性MMBOA患者，靜脈應用 革蘭氏陰性菌和厭氧菌抗菌素。

抗腫瘤藥物治療打擊腫瘤負荷，是成功疏通腸道的前提。 因患者體質差，治療方案的選擇應審慎，兼顧患者耐受性和療效間的平衡，預估腫瘤抗腫瘤藥物治療敏感性存在的患者，審慎應用包括化療、分子靶向藥物、免疫檢查點抑制劑和內分泌藥物在內的抗腫瘤藥物。選擇細胞週期特異性化療藥物和時相依賴主要方式，可單藥或聯合兩種細胞週期特異性化療藥物。儘量聯合應用免疫檢查點抑制劑和/或分子靶向藥物。隨著腫瘤負荷的減少，採用“標準”荷瘤方案，或聯合其它非化療的抗腫瘤藥物。

完成藥物治療計劃後，行腸梗阻相關症狀、水電解質、酸鹼平衡、營養狀態評估、進食能力、腸屏障、腫瘤病灶的影像學評估以及各重要臟器功能評估。做好隨訪計劃，定期隨訪和做好腸梗阻緩解後膳食指導工作。明確返回醫院複查的日期和專案，後者應包括腫瘤疾病情況和營養狀況兩個方面。

附：中國科學技術大學附屬第一醫院腫瘤營養與代謝治療科簡介

2013 年元月中國科學技術大學附屬第一醫院在西區正式組建國內首支腫瘤營養不良診療的整建制專業團隊 --- 腫瘤營養與代謝治療科。具腫瘤內科和臨床營養科雙重質量管理體系和技術崗位。系國內首支腫瘤營養代謝內科整建制臨床團隊，團隊組成包括：腫瘤內科醫師、臨床營養醫師、臨床營養師、公共營養師、臨床藥師及腫瘤科護師。病區開放床位54張和日間化療病房，開設腫瘤內科普通門診、腫瘤營養代謝專病門診、癌性腸梗阻專病門診。配備臨床營養檢測分析儀、人體成分分析儀、能量代謝檢測車、腸功能檢測生化分析儀等臨床營養專業裝置和腸內營養配置室。

開展腫瘤內科常規業務：

■ 腫瘤內科常見病及疑難病診治

■ 腫瘤新輔助化療、輔助化療、減積（姑息）化療

■ 腫瘤生物治療、靶向治療及免疫治療

■ 承接腫瘤藥物的臨床試驗研究

■ 承接腫瘤特定疾病特殊醫學配方食品的臨床試驗研究

■ 晚期腫瘤患者減症治療及多線綜合治療

專科特色臨床業務：

營養不良腫瘤患者抗腫瘤藥物治療（化療、分子靶向、免疫治療等）

營養不良腫瘤患者的代謝營養診斷和治療

晚期難治性食管癌多線藥物綜合治療

癌性惡液質逆轉治療

癌性腸梗阻內科診治

癌性上消化道梗阻內科診治

診治癌性急慢性胃癱

調理腫瘤患者胃腸道功能

地址：安徽省合肥市環湖東路107號

電話：0551-65327618（醫辦）；

0551-65327619（護辦）；

0551-65327662（門診）

門診時間：

• 楊守梅

腫瘤內科副主任醫師

腫瘤內科專家門診：週一上午， 週五下午

• 劉偉巍

腫瘤內科主治醫師

腫瘤營養化療門診：週一下午

• 劉 杏

腫瘤內科主治醫師 臨床營養醫師

腫瘤營養內科專病門診：週二上午

• 李世偉

腫瘤內科主治醫師 心理醫師

腫瘤營養化療門診：週三上午

• 潘麗

腫瘤內科主治醫師 臨床營養醫師

腫瘤營養內科專病門診：週三下午

• 吳 丹

腫瘤內科主治醫師 心理醫師

腫瘤營養化療門診：週四上午

• 馬懷幸

腫瘤內科主治醫師 臨床營養醫師

腫瘤營養內科專病門診：週五上午

參考文獻【略】

《中國臨床營養網》編輯部

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