多重合並症“圍攻”老年T2DM患者，“糖心腎”共管勢在必行

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老年T2DM患者的“簡約治療”與“去強化”理念究竟如何落地？

案例資料

患者，女，80歲。

現病史：患者於14年前無明顯誘因出現口乾、口渴、多飲，每日飲水量3000~4000ml ，多尿，每日尿量2500~3000ml，無消瘦，體重下降約10kg，無多食、易飢，無視物模糊，無尿中泡沫增多，無四肢麻木，無行走障礙。 2014年當地醫院就診，查血糖19mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予“鹽酸二甲雙胍片0.5g 1日2次（bid）、門冬胰島素注射液6u-6u-6u三餐前皮下注射”治療方案飲食及運動降糖降糖，上述症狀有所緩解，患者規律用藥。 2020年因血糖控制不佳（具體血糖數值不詳），就診於當地醫院，予以“鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g bid、甘精胰島素20u睡前（qn）皮下注射、利拉魯肽0.6mg每日一次（qd）皮下注射”降糖及飲食運動方案降糖，該治療方案沿用至今。 患者於1年前偶有口乾、多飲、多尿，尿中無明顯泡沫增多，感雙掌遠端指節麻木，無針刺樣疼痛，無畏寒、發熱，晨起時有咳嗽、咳痰，痰液呈白色粘痰，無噁心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，偶有尿失禁，無視物旋轉，無一過性黑蒙，無間歇性跛行，無暈厥及意識改變。 為求進一步診治，即來我院就診，故門診以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收住。 患者自此次發病以來，飲食及睡眠欠佳，大便正常，小便次頻量多，體重近期減輕10kg。

既往史：2000年在某骨科醫院行“腰椎間盤”相關手術（具體術式不祥）。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史、腦血管疾病、精神疾病史。

個人史：吸菸40年，每日半包。

家族史：1子患有糖尿病。

體格檢查：

實驗室檢查及其他輔助檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
2型糖尿病腎病G2A2期
2型糖尿病
雙眼糖尿病視網膜病變
2.高脂血症
3.頸內動脈斑塊
4.雙下肢動脈慢性閉塞
5.脂肪肝
6.肝血管瘤
7.甲狀腺結節
8.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

治療方案：

●降糖治療：在服用鹽酸二甲雙胍0.25g bid的基礎上，院內行胰島素泵（基礎量22.8u）短期強化治療3日後，轉為甘精胰島素22u qn+門冬胰島素6u三餐前皮下注射方案4日，最終轉換為德古胰島素24u qn+司美格魯肽0.25mg每週一次（qw）+阿卡波糖片50mg tid。

●擴血管治療：貝前列腺鈉40ug 1日3次（tid）、西洛他唑片150mg tid

●改善微迴圈：羥苯磺酸鈣膠囊0.5g tid

●營養神經：甲鈷胺片、依帕司他片

●減少尿蛋白排洩，延緩腎病髒進展：厄貝沙坦片

治療過程及血糖監測情況（單位：mmol/L）：

隨訪情況：2周後患者返院隨訪，司美格魯肽劑量增加至0.5mg qw，德谷胰島素劑量減至16~18u qn。患者反映口乾、多飲症狀明顯改善，存在輕度噁心症狀，但能耐受，治療期間未出現血糖大幅度波動。3個月後隨訪，經實驗室檢查，患者綜合指標得到改善，詳見下表。

治療前後綜合指標變化：

案例分析

本案例為老年2型糖尿病（T2DM）女性患者，病程長，合併心血管及腎臟等多種併發症。 既往相繼應用口服降糖藥、胰島素、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）日製劑利拉魯肽控糖，近來血糖控制不佳，隨機血糖高達17.9mmol/L，HbA1c高達11.5%，此時亟需為患者調整治療方案，實現“糖心腎共管”的綜合方案，為本位老年患者的遠期健康保駕護航。

考慮到患者入院時血糖水平較高，給予其短期胰島素泵強化治療以緩解高糖毒性，胰島素泵治療3日後轉為基礎-餐時方案4日，可以看到患者高血糖狀況得到初步緩解，空腹血糖（FPG）及餐後血糖（PPG）控制在10mmol/L以內。此時應為患者選擇合理的院外序貫治療方案，幫助患者血糖控制實現“長治久安”。

在心腎合併症的管理方面，國內外權威指南指出，對於合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管風險高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用具有心血管疾病（CVD）獲益證據的GLP-1RA或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）[1,2]。合併慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT-2i。合併CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT-2i，可考慮選用GLP-1RA[1,2]。

結合患者本人的簡易治療訴求，最終為患者序貫了具有明確心血管獲益證據的GLP-1RA周製劑司美格魯肽聯合德谷胰島素、阿卡波糖片降糖治療，最終患者的血糖得到穩步控制，出院前FPG控制在7mmol/L左右，PPG控制在8.8mmol/L以內。患者3個月後隨訪，血糖達標，體重、血脂、血壓等指標均得到改善，醫患雙方對治療方案感到滿意。

案例點評

Q1

本例患者年齡80歲，並且合併肥胖、糖尿病腎病、高脂血症、動脈粥樣硬化性心臟病等多種併發症，這類患者的血糖管理方案制定在臨床上有何特殊原則？

馮春教授：老年糖尿病患者作為糖尿病中特有的群體，存在低血糖風險更高、認知能力下降、營養不良風險高、多重用藥現象普遍、症狀不典型和合並症併發症多等特點，有的患者甚至以併發症或合併症為首發表現。

對於老年糖尿病患者，除了有效降糖，還應考慮低血糖風險及其心腦血管獲益等。《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》[3]（以下簡稱“新版指南”）基於此強調了“簡約治療理念”和“去強化治療策略”。其藥物治療的原則包括：（1）優先選擇低血糖風險較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；（3）權衡獲益風險比，避免過度治療；（4）關注肝腎功能、心臟功能、併發症及合併症等因素；（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物。

Q2

在制定該患者的血糖管理方案時，如何在“簡約治療理念”和“去強化治療策略”的基礎上，仍然能夠實現良好的血糖控制效果？

馮春教授：患者入院後首先使用了胰島素泵強化降糖以解除高糖毒性，但對於老年T2DM患者的治療方案又強調“去強化”治療，於是在患者經短期胰島素強化治療血糖控制平穩後，迅速調整了治療方案。 方案調整為“德谷胰島素+阿卡波糖片+司美格魯肽”，選擇司美格魯肽，也是基於“簡約治療理念”：

1）高效降糖的同時降低低血糖風險：SUSTAIN 1~5的彙總分析[4]結果顯示，與對照組相比，不同年齡組使用司美格魯肽治療後HbA1c較基線治療時水平均有明顯下降。在年齡≥65歲的老年患者中，使用司美格魯肽0.5mg及1.0mg治療後，HbA1c較基線的分別下降1.3%~1.5%、1.2%~1.8%，這提示司美格魯肽在老年T2DM患者中也有顯著的降糖療效。

2）實現心血管獲益：SUSTAIN 6[5]研究主要評估司美格魯肽治療T2DM的主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）結局，結果顯示，在使用司美格魯肽治療2.1年後，MACE風險較安慰劑組降低了26%，非致死性卒中風險降低了39%。新版指南也提出[3]老年糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危因素時，降糖藥物應優選具有心血管保護作用的GLP-1RA。

3）簡化治療：GLP-1RA中的周製劑司美格魯肽每週注射一次，這種便捷的給藥方式有效地控制了血糖，同時避免了為了調整劑量而頻繁監測血糖的需要，這簡化了治療方案，有助於提高患者的依從性。

Q3

本例患者合併糖尿病性腎病、脂肪肝等其他疾病，在類似肝腎功能受損的老年糖尿病患者使用GLP-1RA時，應如何精確地制定個體化給藥方案？

馮春教授：本例患者合併多種其他疾病，在類似肝腎功能受損的患者中，用藥更需謹慎。 有研究表明，GLP-1RA能夠降低T2DM患者的腎臟結局風險[5,6]，國內上市的大部分GLP-1RA均可用於輕、中度腎功能不全患者[7,8]。 SUSTAIN 6 [3]研究的次要終點中，也顯示使用司美格魯肽治療的人群新發腎病和腎病加重的風險降低了36%。 而對於輕度肝功能損傷（Child-Pugh分級A、B級）和重度肝功能損傷（Child-Pugh分級C級）的患者應用司美格魯肽，均無需調整劑量[7,8]。

最後，建議給予老年糖尿病患者，特別是那些伴有認知障礙的患者提供詳細的用藥指導並定期隨訪，以提升患者用藥依從性。

專家簡介

馮春 教授

內分泌科代謝科主任，副主任醫師

青海醫學會內分泌分會委員
青海省糖尿病學會委員
青海省內分泌代謝科醫師協會青委會委員
青海省醫師協會高尿酸血癥學組委員
青海省骨質疏鬆及骨礦鹽疾病學會委員
擅長糖尿病及其急慢性併發症、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、痛風、骨質疏鬆等骨代謝疾病、腎上腺疾病、垂體疾病及內分泌疑難危重症的診治。發表論文10餘篇，主持參與三新專案8項。

參考文獻

[1]中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(4):315-409.

[2]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.
[3]國家老年醫學中心,等.中華糖尿病雜誌,2024,16(2):147-189.
[4]WarrenM, ChaykinL, TrachtenbargD, et al. Semaglutide as a therapeutic option for elderly patients with type 2 diabetes: Pooled analysis of the SUSTAIN 1-5 trials[J]. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(9):2291-2297.
[5]Xu Y et al.Kidney international,2022,101(2):360-368.
[6]Chen J J et al. JAMA Netw Open,2022,5(3):e221169.
[7]紀立農, 等. 中國糖尿病雜誌,2018,26(5):353-361.
[8]中華醫學會內分泌學分會, 中華內科雜誌,2020.

“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”