吃了九個月的骨化三醇，維生素D為何不升反降？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

浙江省人民醫院邊平達主任在醫學界發表的第89篇文章。

撰文｜邊平達

40歲的劉女士是某基層醫療單位的質管員，平時堅持喝牛奶、吃雞蛋（不棄蛋黃），還愛好戶外攝影。

九月前（去年七月）她出現腰背痠痛，有時甚至痛得難以入睡，檢查發現25-羥基維生素D（25OHD）缺乏[化學發光免疫分析法（簡稱免疫法）測得12.40ng/ml]，便在醫生的指導下每天服用1粒骨化三醇膠丸（0.25μg）。

兩月後（去年九月），劉女士感覺腰背痠痛緩解，但複查血清25OHD水平增高不明顯（13.00ng/ml），便開始每天服用2粒骨化三醇膠丸。今年四月初，劉女士複查血清25OHD水平不升反降（11.96ng/ml），便來就醫。

骨化三醇不能升高血清維生素D水平

維生素D首先在肝臟25羥化酶的催化下轉變為25OHD（目前判斷維生素D缺乏的主要指標），然後在腎臟1α-羥化酶的羥化後轉變為1,25二羥維生素D［1,25(OH)2D］。1,25(OH)2D與骨骼、腸道、腎臟等靶器官內的維生素D受體結合，發揮激素樣作用，故稱活性維生素D[1]（見圖1）。

圖1 維生素D在人體內的代謝過程

骨化三醇就是1,25(OH)2D，其服用吸收後直接發揮激素樣作用。但是，服用骨化三醇不能升高血清25OHD水平，這是因為“維生素D→25OHD→1,25(OH)2D”這個代謝過程是單向的，若想提高血清25OHD水平，目前只能補充普通維生素D。

人類血清25OHD水平存在季節性變化

劉女士去年九月份測血清25OHD為13.00ng/ml，在服用骨化三醇膠丸（2粒）七個月後，血清25OHD水平出現下降（11.96ng/ml），主要與血清25OHD水平存在季節性變化有關。人類血清25OHD水平之所以存在季節性變化，主要是因為太陽輻射量存在明顯的季節性差異。

韓國的一項共納入95137名受試者的研究表明，在韓國太陽輻射量在5月～6月最高，11月～1月最低，而無論是男性還是女性，血清25OHD水平（免疫法）是7月～10月最高、1月～4月最低（見圖2）[2]。

圖2 韓國太陽輻射量和人群維生素D的季節性變化

劉女士目前處理對策

劉女士可以選擇肌注國家基本藥物（醫保甲類）維生素D2針，每次注射60萬IU，每月注射1～2次，3～6月後複查。肌注維生素D2針後，維生素D2先儲存在脂肪組織內，然後緩慢吸收，並在肝臟25羥化酶的作用下轉變為25OHD2後釋放入血，從而升高血清25OHD水平。

需要提醒的是，由於在正常人群中血清25OHD2（主要來自蘑菇等植物性食物）的含量很低（見圖3），因而在瞭解一個人的維生素D水平時，可以選擇免疫法，但是在補充維生素D2製劑（如肌注維生素D2針或服用維生素D2軟膠囊）時，則應選擇液相色譜-串聯質譜法（簡稱質譜法）來判斷療效。

圖3 劉女士近期血清維生素檢測結果（質譜法）

這是因為免疫法不能定量區分25OHD2和25OHD3，且對25OHD2的檢出能力不足（約50%），而質譜法能檢測出25OHD2和25OHD3，並根據兩者的數值合計出25OHD的總量，因而比免疫法更加敏感、更加精準[3]。

我們的研究發現，血清25OHD水平低於15ng/ml的患者，每月注射維生素D2針60萬IU，如果用質譜法來檢測療效，平均需要連續注射6個月，血清25OHD水平才會達標（大於30ng/ml），而用免疫法來檢測，平均需要12個月才會達標[4]。

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參考資料：

[1] 邊平達.聽醫生說骨質疏鬆［M］.北京：人民衛生出版社，2023.

[2] Yu HJ,Kwon MJ,Woo HY,et al.Analysis of 25-hydroxyvitamin D status according to age,gender,and seasonal variation[J].J Clin Lab Anal,2016,30(6):905-911.

[3]禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五種自動化免疫學方法和液相色譜串聯質譜方法測定25羥維生素D的比較[J].中華檢驗醫學雜誌,2015,38(7):475-479.

[4]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.

責任編輯丨馮梓瑩

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