尿白蛋白、α1微球蛋白、NAG酶、視黃醇結合蛋白等對腎病的指導意義，這篇文章講透了！

蛋白尿，是腎臟病最常見的症狀之一，平時腎友們關注的焦點多在尿裡漏出去多少g蛋白，而對漏出去蛋白的種類以及它背後的意義知之甚少。

今天，有請腎小管間質病的知名專家--浙江大學附屬第二醫院腎內科牟利軍主任跟夥伴講講種類和背後的重要意義。

尿蛋白，顧名思義，指的就是尿總蛋白，也就是尿裡面所有種類的蛋白質加起來。

尿裡面的蛋白質可不止一種，而是有很多種，有白蛋白、α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、、免疫球蛋白輕鏈等。

它們的關係是：尿蛋白=尿總蛋白=尿白蛋白+其他蛋白質（包括α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、免疫球蛋白輕鏈等），這層意思大家得先搞懂。

搞清楚患者尿蛋白成分有哪些，有助於幫助判斷腎損傷嚴重程度和損傷部位。

首先，我們大家要了解到腎臟主要功能單位是腎小球和腎小管間質，腎臟病變，也是出現在這2個位置。

有的人是腎小球疾病伴隨腎小管間質損傷（大部分慢性腎病患者是這種情況）；

有的是隻有腎小球損傷，而腎小管基本沒損傷或損傷很輕（部分腎病患者，比如微小病變）；

有的是隻有腎小管損傷而基本沒有腎小球損傷或損傷很輕（各種腎小管間質病、腎血管病變的患者）

不同蛋白質成分的分子大小不同：

• 白蛋白分子量是69000道爾頓，分子量較大

• 而α1微球蛋白、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、免疫球蛋白輕鏈這些蛋白低分子量則小得多，通常分子量＜25000道爾頓

腎小球就像一個篩子，個頭大的白蛋白不能透過腎小球（重新回到血液迴圈），個頭小的蛋白質則可以自由從腎小球濾過（下一步進入腎小管）。

所以，正常情況下，腎小球不會讓白蛋白出去。如果健康的人去醫院查尿白蛋白，它的含量是非常非常少的--24小時尿白蛋白定量小於30mg，或者尿白蛋白肌酐比（ACR）小於30mg/g。

但如果腎小球生病了，尿裡面就會出現許多的白蛋白，多次測量24小時尿白蛋白定量≥30mg，或者尿白蛋白肌酐比（ACR）≥30mg/g。

所以，尿白蛋白顯著升高可以反映這個人腎小球出現了損傷，這也是醫生經常會在患者病歷上寫的慢性腎病、腎小球疾病、腎小球腎炎、腎炎這類診斷。

大部分的慢性腎病患者，以腎小球疾病為主，所以尿裡面的蛋白質以白蛋白這種成分為主（佔60%以上），說明是從腎小球漏出去的。

當然，腎小球疾病的腎友並不是只漏白蛋白不漏其他的蛋白，其他蛋白也漏，只是從漏的量來說，白蛋白漏得比例更多。

而分子量小的蛋白質可以自由從腎小球濾過，經過腎小球先篩了一遍，α1微球蛋白、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白這些小分子蛋白質則會來到腎小管，它們會被近端腎小管重新吸收回到血液迴圈。

所以，正常情況下，腎小管不會讓小分子蛋白質出去。

NAG酶分子量大（130000道爾頓），正常情況下，腎小管上皮細胞以胞吐形式向尿液中分泌少量的NAG酶，但當腎小管細胞受損時，NAG酶大量從腎小管上皮細胞釋放，使尿液中的NAG酶顯著增加。

如果健康的人去醫院查NAG酶、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、α1微球蛋白等，它們的含量是比較少的。

但如果近端腎小管間質生病了，尿裡面就會出現這些成分的蛋白質，多次測量超標。

由於腎小球疾病的患者也常伴隨腎小管間質損傷，因此，有的患者不僅尿白蛋白升高，α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白也可以出現升高。

而腎小管間質疾病為主的患者，則有可能出現尿白蛋白正常或僅輕微異常，但α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白等蛋白質明顯升高。

綜上所述：

腎小球性蛋白尿：白蛋白，提示來源於腎小球

腎小管性蛋白尿：α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白等，提示來源於腎小管

除此之外，還有溢位性蛋白尿（腫瘤患者單克隆免疫球蛋白輕鏈、橫紋肌溶解、溶血）和腎後性蛋白尿，相對少見，有機會再講。

因此，我們透過分析患者尿蛋白的成分，可以大致推斷這個患者可能是腎小球損傷為主，還是腎小管間質損傷為主。

那接下來，我們講講實際臨床中的具體應用，如何透過這些指標升高來解讀腎臟損傷。

1.

根據尿白蛋白進行危險分層

結合患者的腎功能，再根據尿白蛋白的水平， 國際KDIGO指南將腎病進展風險分為低危、中危、高危、極高危。

CKD1-2期+沒有尿白蛋白升高（尿白蛋白肌酐比＜30mg/g）屬於低危組（綠色區域，進展風險不大）；

CKD1-2期+有尿蛋白但不多（尿白蛋白肌酐比30-300mg/g）或者CKD3a期沒有尿白蛋白升高（尿白蛋白肌酐比＜30mg/g）屬於中危組（黃色區域，有一定進展風險）；

CKD1-2期+尿蛋白比較多（尿白蛋白肌酐比＞300mg/g）或者CKD3a期+有尿蛋白但不多（尿白蛋白肌酐比30-300mg/g）或者CKD3b期+沒有尿白蛋白升高（尿白蛋白肌酐比＜30mg/g）屬於高危組（橙色區域，進展風險較大）

CKD3a期+尿蛋白比較多（尿白蛋白肌酐比＞300mg/g）或者CKD3b期+有蛋白尿（尿白蛋白肌酐比＞30mg/g）、CKD4期、5期無論尿蛋白如何，屬於極高危組（紅色區域，進展風險極大）；

2.

根據尿白蛋白佔比區分來源

剛剛我們說了，從腎小球漏出去的蛋白以白蛋白為主。從腎小管漏出去的蛋白比如α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白等。

因此，分析總腎病患者的尿蛋白中，以尿白蛋白佔比多，還是其他蛋白佔比多，可以大致區分損傷來源。

近期發表於AJKD的一篇研究介紹了相關內容［1］。該研究一共納入了338名腎病患者，根據它們留尿化驗與腎穿刺結果進行對比分析。

研究中，患者尿液中白蛋白的含量用尿白蛋白肌酐比（ACR）來評價，尿液中總蛋白的含量用尿蛋白肌酐比（PCR）來評價，用尿白蛋白肌酐比除以尿蛋白肌酐比來看尿白蛋白的佔比。注意：研究人員排除了尿蛋白肌酐比小於100mg/g的人，因為尿蛋白本身正常的話，這種比值沒有意義（也就是說如果你的尿蛋白是正常的，不適用於下面的結論）。

結果發現，經腎穿刺確診為腎小管間質疾病的人，他們尿液中的白蛋白/總蛋白的比值遠低於原發性腎小球腎炎的患者。

經過計算，白蛋白/總蛋白的比值＜0.54時，診斷腎小管間質疾病的敏感性和特異性為80%。也就是說，白蛋白/總蛋白比值低的人，可以輔助判斷這很可能是腎小管間質疾病而不是腎小球腎炎的患者。

要理解這種推算方法並不難，尿液中白蛋白的比例下降，說明其他型別的蛋白比例有上升。而腎小管間質疾病的腎友，以非白蛋白的蛋白質為主，白蛋白所佔比例不高，因此白蛋白/總蛋白的比值當然也會偏低。

診斷腎小球疾病和腎小管間質疾病，腎穿刺依然是金標準，白蛋白/總蛋白比值可以為沒有穿刺的人診斷疾病提供一些輔助線索。

綜上所述，透過尿蛋白的嚴重程度、不同成分佔比，我們可以獲得腎病嚴重程度、損傷部位的重要資訊。

參考文獻：

1.Srivastava A, Amodu A, Liu J, et al. The Associations of Urine Albumin-Protein Ratio With Histopathologic Lesions and Clinicopathologic Diagnoses in Individuals With Kidney Disease [published online ahead of print, 2023 Oct 10]. Am J Kidney Dis. 2023;S0272-6386(23)00843-0.

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