顱內動脈狹窄對於缺血性卒中治療有何意義？專家有話說 | 天壇會 2024

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撰文：桂枝

對於缺血性卒中的診療而言，多數人往往聚焦於、血壓、血糖以及血脂等方面，相對較少關注形態學異常相關的病理生理過程。以顱內動脈狹窄而言，其對於缺血性卒中的意義如何？在2024年中國卒中學會第十屆學術年會暨天壇腦血管病會議上，來自浙江大學醫學院附屬第二醫院的樓敏教授與香港中文大學的冷昕禕教授對此各抒己見，醫學界神經病學頻道對辯論的精彩瞬間帶來一線分享。

形態決定：顱內動脈狹窄是缺血性卒中治療的主要評價指標

浙江大學醫學院附屬第二醫院的樓敏教授表示在無卒中人群中，顱內動脈狹窄越嚴重，其卒中發生率越高[1]。而對於卒中患者而言亦然，2006年Circulation的WASID試驗研究對569例顱內大動脈狹窄（50%-99%）的（TIA）或缺血性卒中患者觀察後發現：顱內動脈狹窄≥70%患者，卒中復發風險是狹窄70%患者的2倍[2]。來自我國22家醫院的2864例發病7天的急性缺血性卒中資料顯示，狹窄程度≥70%且有23個卒中危險因素時，1年卒中複發率顯著升高（圖1）[3]。

圖1：顱內大動脈狹窄程度與卒中復發存在關聯

機制上而言，卒中可由於閉塞穿支動脈、動脈間栓塞、低灌注以及混合機制引發[4]。顱內動脈粥樣硬化性卒中（ICAS）的相關研究也表明，閉塞穿支動脈和狹窄程度相關——在大腦穿支動脈閉塞的受試者中，受累血管分數總和與顱內大動脈狹窄程度正相關[5]。同時，低灌注和顱內血管狹窄存在關聯[6]，並且腦灌注時間延長與同側缺血性卒中風險增加也相關[7]。換言之，顱內大動脈狹窄程度或許也可用作評價缺血性卒中治療，症狀性顱內動脈狹窄者更甚。

症狀性顱內動脈狹窄的治療根據狹窄程度而有不同選擇（圖2）[8]，我國《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2023》則指出：急診血管內治療後，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%、影響遠端血流或導致再閉塞時，可以考慮血管成形術（球囊擴張/支架置入）[9]。而基於我國對於血管內治療的指南，顱內動脈狹窄程度就是重要的評價指標。

圖2：ICAS的治療選擇

除此以外，在缺血性卒中的早期二級預防中，INSPIRES研究對6100例高危症狀性顱內外狹窄患者觀察後發現：大動脈粥樣硬化性輕型卒中發病72小時內，阿司匹林聯合氯吡格雷治療可有效降低90天內新發卒中風險[10]。這提示，顱內動脈狹窄或可作為危險分層的因子，進而作為缺血性卒中二級預防的評價指標。

而在急性期治療中，美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）的指南中也強調了狹窄評價的重要性，建議透過CT血管造影或磁共振血管造影對顱內血管進行影像檢查，以排除近端顱內狹窄和/或閉塞的存在（Ⅰ類；證據級別A），並且當了解顱內狹窄閉塞性疾病會改變治療時，應進行相關檢查[11]。臨床研究的也有類似的證據支援，在總人群中輕型非致殘性卒中溶栓與不溶的功能結局無顯著差異，但伴有大血管嚴重狹窄/閉塞的輕型非致殘性卒中患者，溶栓後功能結局良好的比例高於不溶患者[12]。

圖3：症狀性大腦中動脈、基底動脈狹窄程度與進展性卒中發生率的關係[13]

在神經保護治療方面，大動脈粥樣硬化型缺血性卒中患者中風後可能受益於遠隔缺血適應，也提示了狹窄評價的重要性。 綜上，顱內動脈狹窄不僅在缺血性卒中的二級預防方面，在急性期治療方面也可作為重要的評價指標。 因此，應當重視顱內動脈狹窄的評價在缺血性卒中治療的評價的價值。

功能至上：顱內動脈狹窄不是缺血性卒中治療的主要評價指標

而香港中文大學的冷昕禕教授則認為，顱內動脈狹窄只是一個影像指標，確定狹窄的病因及病變與缺血性卒中的關係才是重點。 在症狀性ICAS患者 中，僅評價“狹窄”無法準確預測卒中風險及最佳化二級預防。

對於缺血性卒中而言，經典的TOAST分型從病因角度將其分為大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變、其他確定病因以及病因不明。 雖然顱內動脈狹窄的大部分原因是動脈粥樣硬化，從此角度似乎顱內動脈狹窄評價確實很重要，但如果顱內動脈狹窄的病因是煙霧病、動脈夾層、血管炎或其他疾病時，似乎這一指標的權重有必要下調。

圖4：評估顱內動脈狹窄的必要性與ICAS是否為缺血性卒中責任病灶有關（圖源：講者PPT）

2021年的研究表明，不明原因栓塞性腦卒中（ESUS）中存在高危非狹窄顱內斑塊的病因 [14] 。 同時，WASID對於症狀性ICAS管腔狹窄程度與卒中復發風險的證據源於20年前的資料，彼時對於缺血性卒中的病因認知並不如現在深入。 WASID試驗中狹窄程度≥70%的標準實際上成為了後來缺血性卒中介入治療的開展標準。 但遺憾的是，後續的隨機對照試驗未證明手術和血管內治療足夠安全和有效 [15] ，這也提示僅僅關注血管狹窄實際上並不夠——批評的聲音認為陰性或許與術者的“手藝”有關係，然而即使在我國醫生高超手術及圍手術期管理加持下，研究也並未發現血管腔內成形術比內科治療在卒中復發或死亡率上更有優勢（圖5） [16] 。

圖5：30天內卒中或死亡風險，或30天至1年內合格動脈區域發生卒中的風險方面沒有顯著差異，或許並不是“手藝”問題

對於缺血性卒中而言，人們往往可以意識到： 降低血壓可能會增加症狀性大腦動脈疾病和灌注受損患者的卒中風險，而確實也有研究探討了灌注受損改變了血壓與卒中風險之間的關係。

冷昕禕教授團隊的研究顯示，低收縮壓水平可能與跨病灶壓力梯度較大的症狀性ICAS患者卒中復發風險增加相關 [17] 。 ICAS並非只因為血管狹窄而引發缺血性卒中，冷昕禕教授團隊的佇列研究表明，動脈栓塞合併低灌注患者的卒中發作風險非常高。

同時，團隊研究也發現： 90天內，內分水嶺梗死患者卒中復發風險更高； 而在90天后（停止雙抗治療後），由於外分水嶺梗死患者的卒中複發率升高，內、外分水嶺梗死患者卒中復發風險相當 [18] 。 這意味著，在目前的治療方案下，這兩組患者的卒中風險軌跡也可能不同，其機制也有可能不同。 即只關注血管狹窄也不夠，可能還需要關注斑塊特徵 [19] 、腦血流灌注和血流動力學特徵 [20] 、側支迴圈 [21] 、遺傳學因素以及系統性因素（合併症）等，因此顱內動脈狹窄不是缺血性卒中治療的主要評價指標。

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責任編輯： 老豆芽

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