一經診斷即血糖“超高”，心血管疾病“添堵”，如何為患者排憂解難？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

“三高一少”症狀剛出現，血糖就高達22mmol/L！如何幫助本例患者？

案例資料

患者，男，54歲。

主訴：口乾多飲多尿伴消瘦1月餘。

現病史：患者一月餘前無明顯誘因下出現口乾、多飲、多食，尿量增加，體重下降15kg。一週前至我院門診就診，查空腹血糖（FPG）21.71mmol/L，診斷“糖尿病”，給予二甲雙胍治療，待收治入院，2天后複診，查FPG 19.50mmol/L，入院進一步診治。

既往史：患者既往有“甲狀腺功能亢進症”，2年前行同位素治療，後未診治。

個人史：無特殊。

婚育史：適齡婚育，家人體檢。

家族史：母親有“糖尿病”病史。

體格檢查：

系統檢查：神志清，精神可，心肺腹（-）。四肢肌力肌張力正常，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動尚可。

實驗室檢查：

注 HbA1c：糖化血紅蛋白；TC：總膽固醇；LDL-c：膽固醇；HDL-c：高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；TSH：促甲狀腺激素；FT3：遊離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：遊離甲狀腺素；TRAb：促甲狀腺激素受體抗體；GADA：穀氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：抗酪氨酸磷酸酶抗體；ZnT8A：鋅轉運蛋白8抗體

其他輔助檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
糖尿病性
2.動脈粥樣硬化斑塊
3.高脂血症
4.蛋白尿

病例分析及方案制定：患者糖尿病初發，血糖水平很高，胰島功能尚可，存在外周神經併發症和大血管併發症。目前降糖方案不全面，患者自我血糖監測次數少。此時需制定新的治療方案，先應用胰島素泵強化降糖，再製定兼顧心血管保護的降糖方案，經過討論，為患者選用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）周製劑司美格魯肽及達格列淨治療。此外需對患者進行糖尿病教育，促進患者加強血糖監測。

住院治療過程及血糖監測：

注 bid：每日兩次；qw：每週一次；qd：每日一次

出院治療方案及隨訪情況：

●降糖方案：二甲雙胍1.0g bid，司美格魯肽1mg qw，達格列淨10mg qd
●調脂治療：阿託伐他汀鈣片10mg每晚一次（qn）
●營養神經：甲鈷胺500mg每日三次（tid）、普瑞巴林75mg bid

出院後3個月隨訪結果：HbA1c 6.1%，FPG 6.7mmol/L，血壓130/78mmHg，TG 1.02mmol/L，HDL-c 1.11mmol/L，LDL-c：2.93mmol/L，體重66kg。

案例分析

本案例為初發2型糖尿病（T2DM）的中年男性患者，出現典型“三高一少”症狀，FPG高達21.71mmol/L，HbA1c 14.6%。此外，患者合併大血管併發症以及糖尿病周圍神經併發症，此時需為患者制定全面、個體化的治療方案。

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]（以下簡稱“指南”）指出，對於HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L伴明顯高血糖症狀的新診斷T2DM患者，可實施短期胰島素強化治療以緩解患者高血糖狀態。因此，在二甲雙胍基礎上，使用胰島素泵短期院內強化治療共6日，在強化第3日起加用司美格魯肽0.5mg qw、達格列淨10mg qd治療。院內血糖趨勢圖顯示，透過院內強化方案患者高血糖得到初步控制，平均血糖大致控制在10mmol/L以內，患者順利出院。

對於患者出院後的治療方案制定，我們將司美格魯肽的劑量增加至1mg qw，餘口服降糖藥保持不變，仍聯合達格列淨及二甲雙胍治療，此外進行調脂、營養神經等對症治療。出院後3個月的隨訪記錄可以看到患者成功實現血糖達標（HbA1c 6.1%），FPG降至6.7mmol/L，餘血壓血脂體重指標均得到改善。患者在治療過程中未發生低血糖和胃腸道不良反應，對藥物耐受良好，患者對治療方案感到滿意。

案例點評

Q1

該案例在胰島素泵強化治療期間聯合了司美格魯肽及達格列淨治療，這出於哪些考量呢？

彭永德教授：本案例患者新診斷即血糖較高，胰島功能尚可，儘早啟動胰島素泵強化治療可在短期內緩解高血糖症狀，適用於本患者。但需要考慮的是，本患者顯著的臨床特徵是合併有大血管併發症及高危因素，且體型超重，需對以上因素進行合理干預。

對於合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危因素的T2DM患者，指南建議不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1RA或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）[1]。最新版（2024年）美國糖尿病協會（ADA）指南亦推薦了GLP-1RA在合併ASCVD及高危因素的T2DM患者中的應用[2]。因此本案例在院內強化期間即為患者加用了GLP-1RA周製劑司美格魯肽以及SGLT2i達格列淨治療，就是出於心血管疾病管理的考量。此外，GLP-1RA因抑制食慾、延緩胃排空機制而具有體重獲益，從體重管理的角度來看，這可以降低胰島素治療帶來的體重增加風險，改善患者胰島素抵抗。

Q2

短期胰島素強化治療的患者後續血糖管理方案制定有哪些原則？本案例方案制定有哪些臨床思路呢？

蘇青教授：T2DM患者經過短期胰島素強化治療後，應選擇合理的院外治療方案，進行規範的糖尿病管理，以促進血糖長期穩定達標。在臨床實際工作中，需根據患者對強化治療後的結局進行預判，同時考慮患者的年齡、病程、血糖特點、胰島功能、糖尿病併發症和伴發疾病等情況選擇後續治療方案[3]。

本案例患者較年輕、新診斷、胰島功能尚可、超重、併發大血管疾病及周圍神經病變，一方面，可採取更嚴格的控糖目標，促進早期血糖達標，延緩病程及併發症的進展；另一方面，需兼顧大血管併發症的綜合管理。基於此，司美格魯肽聯合達格列淨、二甲雙胍的後續治療方案可以滿足患者兼顧降糖和大血管疾病控制的綜合管理需求。貫徹該治療方案後，患者3個月後實現血糖達標及心血管代謝指標改善，每週一次的簡易方案亦有助於提高患者治療依從性。

Q3

司美格魯肽在本案例中由0.5mg增加至1.0mg足量，劑量增加能帶來哪些獲益呢？臨床應用GLP-1RA有哪些注意事項呢？

胡吉教授：司美格魯肽用於T2DM治療的使用劑量為0.25mg~1.0mg，每週注射一次。為改善胃腸道耐受性，需從小劑量起始，逐漸增加劑量並維持治療。本患者在住院治療期間從司美格魯肽0.5mg起始，胃腸道耐受較好，血糖雖得到初步控制但仍有較大的改善空間，因此院外治療方案將司美格魯肽劑量增加至1.0mg。

足量使用司美格魯肽有助於患者更好地控制血糖水平。GLP-1RA透過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放以及減緩胃排空速度等多種機制，有效地降低血糖。隨著劑量的增加，司美格魯肽的這些作用也會更加明顯，從而使患者的血糖水平達到更為理想的控制狀態，減少高血糖對身體的損害。SUSTAIN 6研究顯示，經過104周治療，司美格魯肽1.0mg相較於0.5mg能更好地長期控制T2DM患者血糖（HbA1c降幅1.4% vs. 1.1%）[4]。

我們觀察到GLP-1RA在臨床應用中常常出現劑量增加時機延遲或使用劑量不足[5]以及劑量起始或遞增過快導致患者不能耐受胃腸道副反應等情況。因此，建議臨床醫生結合指南共識等進一步積累臨床治療經驗，更好地調整司美格魯肽的劑量，從而使患者得到最佳的血糖控制。

專家簡介

彭永德 教授

醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師
上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院內分泌代謝科學科主任
甲狀腺疾病診療中心主任
骨質疏鬆症聯合診療中心主任
長三角糖尿病聯盟主席
中華醫學會內分泌學分會副主任委員基礎學組組長
上海市醫學會內分泌分會前任主任委員
中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝病分會副主任委員
中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常委

蘇青 教授

醫學博士，主任醫師，博士生導師
上海交通大學醫學院附屬新華醫院內分泌科主任
中華醫學會糖尿病學分會常委
上海市醫學會理事
上海市醫學會糖尿病分會候任主任委員
上海市藥學會藥物治療專委會副主任委員
第五屆“人民名醫”

胡吉 教授

醫學博士，主任醫師，博士研究生導師
蘇州大學附屬第二醫院內分泌科主任
現任中華醫學會糖尿病學分會胰島調控與再生醫學學組委員
胰島素抵抗學組委員
江蘇省醫學會內分泌學分會常委
蘇州市醫學會內分泌學分會副主任委員
主持多項國家、省、市級科研專案；在國內外期刊發表學術論文70餘篇

參考文獻

[1]中華醫學會糖尿病學分會 . 中國 2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜誌, 2021, 13(4): 315-409.

[2]ADA. Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care, 2024, 47(Suppl 1):S1-S321.

[3]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 中華糖尿病雜誌, 2022, 14(1): 21-31.

[4]Marso SP et al.N Engl J Med 2016;375:1834–44.

[5]Hansen KB, et al. Diabet Med. 2021; 38(10):e14655

“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”