慢阻肺急性加重高風險患者如何識別？這4個重點需掌握！
*僅供醫學專業人士閱讀參考
AECOPD的嚴重性你知道怎麼評估嗎？
撰文 |silence
前言
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者疾病進展和死亡的重要原因 [1] ，極大加重了患者和社會醫療的負擔。因此如何識別AECOPD高風險人群是臨床的重要議題，臨床醫護人員對此類人群進行早期干預，有利於改善疾病預後。本文將針對高風險識別要點進行整理，以饗讀者。
定義與診斷
要識別高風險人群，首先要明確AECOPD的定義。由於COPD的高異質性，目前缺少特定的生物標誌物，臨床達到統一的定義存在一定的困難。但是，可以明確的是，AECOPD與患者的健康狀況、生活質量下降、勞動能力喪失、肺功能減退、死亡風險增加等密切相關。
2024版診斷、治療和預防全球策略報告（GOLD 2024）延續GOLD 2023對於AECOPD的定義[2]：患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等症狀於2周內惡化，伴或不伴有呼吸急促和心動過度，多數由呼吸道感染、空氣汙染等因素導致區域性或全身炎症反應加重。
我國《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2023年修訂版）》（簡稱共識2023）[1]沿用“羅馬提議”，強調對於AECOPD的診斷需包括對於症狀評估、疾病評估、實驗室檢查、誘發因素4大重點。接下來我們將從這4點出發，闡明AECOPD疾病評估要點與高風險患者識別要點。
一、症狀評估
AECOPD患者以氣促加重為主要症狀表現。AECOPD高風險患者出現多症狀，且活動耐量差。
圖1 AECOPD症狀表現
注：痰量增加及出現膿性痰常提示細菌感染
評估：
症狀：透過視覺模擬評分法（VAS）確定呼吸困難嚴重程度與咳嗽症狀評分；體徵：記錄呼吸急促、心動過速等體徵，結合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸肌）綜合評估。
二、疾病評估
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病史評估：
AECOPD的症狀包括呼吸系統症狀和其他症狀，部分COPD患者存在頻繁加重傾向（定義為每年有2次及以上的急性加重）。因此，症狀評估之外，也需進行詳細的病史詢問，瞭解其是否存在頻繁加重的特徵。AECOPD患者的病史特徵：
用mMRC評估呼吸困難嚴重程度，痰量和膿性痰的性質
發熱和上呼吸道感染症狀，如經常冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴氣短
非慢性阻塞性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘
評估全身性併發症、藥物使用及依從性，如胸痛、下肢水腫、心悸
對支氣管舒張劑的需求增加
最近使用抗菌藥物/口服糖皮質激素治療
居家使用氧氣治療的情況
在家是否使用無創機械通氣
過去1年中因AECOPD的住院史
既往有無入住重症監護病房
既往有創機械通氣治療記錄
醫療保健體系情況
精神疾病史
注：mMRC為改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表
AECOPD高風險患者既往存在急性加重病史，上一年發生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。
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鑑別診斷與合併症
AECOPD的鑑別診斷首先應先排除因臨床症狀易於混淆的疾病，例如肺炎、胸腔積液、等，詳見表1。
表1 AECOPD的鑑別診斷
注：NT-proBNP為N末端B型利鈉肽前體；BNP為B型利鈉肽
AECOPD高風險患者具有合併其他慢性疾病的特徵，如胃食管反流、心血管疾病、哮喘、肺癌等。研究表明，合併胃食管反流是AECOPD事件的獨立預測因素，使未來發生急性加重風險增加7.57倍[3]。
三、實驗室檢查
實驗室檢查中，AECOPD高風險患者會出現生物標誌物的異常，包括白細胞計數、C反應蛋白等，出現血嗜酸性粒細胞（EOS）≥300/μl或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L等情況。肺功能檢查時，AECOPD高風險患者的第1秒用力呼氣容積（FEV1）%pred＜50%或FEV1每年下降≥40ml。
AECOPD患者的實驗室檢查包括多個方面，是判斷臨床嚴重程度、鑑別診斷以及評估預後的重要參考。
血常規：血白細胞計數用於瞭解肺部感染情況。部分AECOPD患者的中性粒細胞以及其他炎症細胞數量同時增加，淋巴細胞絕對值降低提示免疫功能受損或新發某些病毒感染。在沿用慢阻肺病ABE初始評估框架的基礎上，GOLD 2024新增了EOS計數作為初始評估指標，愈多研究發現，血EOS增多與慢阻肺病未來急性加重風險的升高密切相關[2]。
降鈣素原（PCT）：AECOPD患者PCT明顯升高還往往伴有較高的急性加重頻率、住院頻率及病死率[4]。因此，PCT對於AECOPD感染、病情嚴重程度、預後等都有一定預測價值。
C-反應蛋白（CRP）：可與膿性痰共同用於評估AECOPD細菌感染與預後[5]。
D-二聚體：對於疑似肺血栓栓塞症（PTE）的AECOPD患者，建議監測血漿D-二聚體。但D-二聚體正常並不能完全排除PTE。
影像學檢查：建議常規進行胸部X線檢查，以初步鑑別呼吸困難急性加重的肺部原因。胸部CT指徵包括：有X線胸片不能明確解釋的肺部浸潤，可疑肺間質性疾病，複雜氣胸，新發生的嚴重呼吸衰竭，X線胸片可疑支氣管擴張症、肺不張、胸腔積液、心包積液、肺部團塊影，可疑肺膿腫、縱隔氣腫等。
病原學檢查：有利於確定AECOPD患者的誘發病原菌，實現精準抗菌治療，對於有膿性或粘液膿性痰的AECOPD患者，建議在抗菌藥物治療前留取標本檢測。
肺功能檢查：COPD穩定期肺功能檢查，FEV1＜1L提示肺功能嚴重損害，但當患者進展為AECOPD，配合困難，不建議常規實施。
四、誘發因素
AECOPD最常見的病因是呼吸道感染，目前研究發現病毒感染、空氣汙染等因素加重氣道炎症，進而誘發細菌感染，是AECOPD主要發病機制[1]。其他誘發因素包括下呼吸道細菌感染、吸菸、空氣汙染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內外併發症或合併症也是加重呼吸道症狀的常見原因，需加以鑑別。
呼吸道感染是最常見的病因，包括呼吸道病毒、細菌、非典型病原體和特殊病原體等，常見的誘發細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和等；常見的誘發病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。此外，臨床中患者不規範使用吸入裝置或不遵醫囑停用吸入治療藥物也是誘發AECOPD的重要因素[6]。
明確誘發因素是識別AECOPD高風險人群和預防急性加重的重要前提，透過管理生活環境、呼吸支援等手段可以降低急性加重風險，相關誘發危險因素是醫務人員必須和患者普及的醫療知識。
參考文獻：
[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2023年修訂版). 國際呼吸雜誌，2023，43(02):132-149.
[2]GlobalStrategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.
[3]Sakae TM， Pizzichini MM， Teixeira PJ， et al . Exacerbations of COPD and symptoms of gastroesophageal reflux ：a systematic review and meta-analysis [J]. J Bras Pneumol ，2013 39 （3 ）：259-271.
[4]降鈣素原急診臨床應用專家共識組. 降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識. 中華急診醫學雜誌，2012，21(09):944-951.
[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識編寫組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識. 國際呼吸雜誌，2019，39(17):1281-1296.
[6]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，中國醫師協會呼吸醫師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病急性加重高風險患者識別與管理中國專家共識. 國際呼吸雜誌，2022，42(24):1845-1863.
本文來源：醫學界呼吸頻道
責任編輯：江波
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