房顫遇上心衰有點難？治療四大訣竅來看2024OCC-WCC

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一文總結～

撰文：key

引言

心房顫動合併心力衰竭在臨床非常常見，但絕大部分醫生往往束手無策。一方面，房顫導致心臟快速而無序的機械運動，不但使心臟無法得到休息，還會造成心臟嚴重的無效收縮，嚴重影響了心臟的泵血，導致心功能下降；另一方面，心力衰竭會導致心臟擴大心房纖維化，使房顫越來越難以用藥控制，兩者互為表裡，互成因果。不打斷這種惡性迴圈，患者的心臟只有一步步的走向衰竭，最終死亡 。

近期，第十八屆東方心臟病學會議（OCC 2024）與世界心臟病學大會（WCC 2024）於2024年6月27日至30日在上海國際會議中心隆重召開，此次會上，來自聖地亞哥德孔波斯特拉大學醫院的José R. Gonzalez-Juanatey教授做了題為“Atrial Fibrillation and Heart Failure—A Deadly Condition”的分享。本文梳理了重點內容，以供讀者享用~

房顫遇上=難兄遇到難弟

首先，José R. Gonzalez-Juanatey教授講到，房顫患者的心衰風險增加，反之亦然。其可歸因於以下兩個因素[1]：①在病理生理上，房顫和心衰相互聯絡，因此可以相互促進和維持；②房顫和心衰有共同的危險因素（如高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸菸和睡眠呼吸暫停綜合徵等），當患者存在這些危險因素時，便有向房顫和心衰各自發展的可能性（圖1）。而在臨床上，心房顫動和射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）常常並存。

圖1 房顫與心衰的病理生理關係[1]

左心房（LA）與肺靜脈/毛細血管直接相通，可導致肺水腫，因此，房顫患者肺淤血的發生與LA壓力密切相關。 心房減壓無效，心房壓力-容積關係隨著心房最小容積和最大容積的增大而增大，房顫的發生對心房壓力產生負面影響。

此外，心房顫動引起的雙房增大導致外源性心包抑制相對增加，進一步增加充盈壓力，心房壓-容積關係平行上移，左室前負荷和心排血量降低心房增大還會導致環狀擴大和功能性心房二尖瓣反流（MR）/三尖瓣反流（TR），進一步加重心排血量和充盈壓力 [2] 。(圖2)

圖2 心房壓力-容積與心房肌病與房顫發作的關係[2]

隨後，José R. Gonzalez-Juanatey教授談到，房顫合併不同型別心衰預後有明顯差異。ENGAGE AF-TIMI 48研究結果[3]提示，房顫合併HFrEF患者較房顫合併HFpEF患者發生心血管事件的風險更高（7.15 vs 3.65每100人年發病率，P＜0.001）。

圖3 房顫合併心衰患者心血管事件風險[3]

房顫合併心衰，合理治療有四大訣竅

提到房顫合併心衰的治療，José R. Gonzalez-Juanatey教授首先講到《中國房顫診斷與治療指南》[4]中建議房顫患者應接受長期綜合治療。包括抗凝、心律和心室率控制，以及控制危險因素和治療合併症等，以最大限度地提高生活質量和改善預後。

一

抗凝治療

ESC2021/2023指南建議所有房顫合併心衰患者均應進行抗凝治療。截至目前，華法林和非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）為房顫抗栓治療的主要藥物。因心衰患者常合併多種共患疾病，需要進行多種藥物治療，與華法林的相互作用或增加，加之常規檢測不便，因此NOAC的使用更為普遍。NOACs包括Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）以及直接凝血酶（Ⅱ因子）抑制劑、達比加群等）。

二

心室率的控制

根據最新的歐洲心臟節律協會（EHRA）指南，長期控制心室率的治療方案包括HFpEF的患者使用地爾硫卓、維拉帕米、β受體阻滯劑和地高辛；HFrEF的患者使用β受體阻滯劑和地高辛，最初作為單藥治療，如需要可隨後進行兩種藥物的聯合治療，同時採取避免心動過緩的預防措施。

對接受阿哌沙班或利伐沙班治療的房顫患者進行了一項回顧性佇列研究[5]，評估其與地爾硫卓聯合用藥時的嚴重出血風險。研究共納入204,155名房顫患者，中位隨訪時間為120天。

結果顯示出血相關的住院治療人數為3,869人，近期出血性死亡人數為1,400人，地爾硫卓組較美託洛爾組主要結局事件的風險增加21%，主要發生於隨訪早期（前180天），其中出血相關的住院治療風險增加22%，近期出血性死亡風險增加19%（圖4）。

圖4 根據控制心室率治療的主要複合結局的校正累積發生率[5]

三

節律控制

近年來房顫的心室率控制與節律控制誰更具優勢存在爭議。節律控制是指透過應用抗心律失常藥物（AAD）、直流電轉復、導管消融或外科消融恢復竇性心律並進行長期維持。

一項薈萃研究[6]比較了節律控制策略（如AAD、房顫導管消融、電覆律）及心率控制策略（β受體阻滯劑、洋地黃類藥物或鈣離子拮抗劑）的療效，主要終點為心血管死亡，次要終點包括全因死亡、卒中、心衰住院、隨訪結束時維持竇律的人數以及節律控制相關不良反應。 共納入18項研究，17,536例患者，平均隨訪時長為28.5月。其中，31.9%為陣發性房顫患者。與心率控制相比，節律控制策略可以降低心血管死亡、卒中及心衰住院風險，但不降低全因死亡風險（圖5）。

因此，與心率控制策略相比，房顫人群採用節律控制策略可以降低心血管死亡、心衰事件和卒中的風險。

圖5 房顫節律控制與心室率控制主要結局事件對比[6]

此外，房顫消融手術可能是減輕HFpEF合併AF患者疾病負擔的一種更好的病因治療策略。房顫消融可以降低HFpEF合併AF患者全因死亡或心衰再住院的風險，獲益主要來源於降低心衰惡化再住院風險，其中NYHA I-II級症狀或高血壓的患者更有可能受益於房顫消融[7]。

四

抗心衰治療

主要包括了心衰新四聯治療：ACEI/ARNI/ARB、β受體阻滯劑、MRA和 SGLT2i。研究顯示，無論是否合併糖尿病，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）均能透過多種機制降低心衰患者的死亡率和再住院率。此外，SGLT-2i可能透過調節交感和副交感神經活動，減少房顫的發生。

在DECLARE-TIMI 58試驗中，達格列淨顯著降低了房顫和房撲事件。同樣在HFpEF患者中，EMPEROR-Preserved和DELIVER試驗的證據表明，恩格列淨和達格列淨雖未降低新發房顫，但對心衰住院或心血管死亡的主要複合終點有獲益，且這些獲益不受房顫狀態影響。

此外，在2型糖尿病患者中使用SGLT-2i可降低AF消融後心律失常復發的風險，從而減少電覆律、AAD治療或再次AF消融[8]。

表1 抗心衰藥物對心衰和房顫的影響[9]

圖6 SGLT-2i對導管消融後房顫復發的影響[8]

小結

最後，José R. Gonzalez-Juanatey教授總結到，房顫在心衰患者中普遍存在，並與不良的預後緊密相關。雖然存在一些爭議，但指南指導的藥物治療（GDMT）治療對降低心衰患者房顫的發病率和降低心衰合併房顫患者的死亡率具有積極作用。此外，對於HFpEF患者，導管消融可減少心血管事件。因此，對於合併心衰和房顫的患者，建議應儘早啟動GDMT，並考慮實施節律控制治療。

參考文獻：

[1]. Verhaert DVM, Brunner-La Rocca HP, van Veldhuisen DJ, et al. The bidirectional interaction between atrial fibrillation and heart failure: consequences for the management of both diseases. Europace. 2021 Apr 10;23(23 Suppl 2):ii40-ii45.

[2]. Reddy YNV, Borlaug BA, Gersh BJ. Management of Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2022 Jul 26;146(4):339-357.

[3]. Inciardi RM,Giugliano RP,Park JG,et,al.Risks of Heart Failure, Stroke, and Bleeding in Atrial Fibrillation According to Heart Failure Phenotypes. JACC Clin Electrophysiol 2023 Apr;9(4).

[4]. 中華醫學會心血管病學分會,中國生物醫學工程學會心律分會. 心房顫動診斷和治療中國指南. 中華心血管病雜誌,2023,(6) : 572-618.

[5]. Ray WA, Chung CP, Stein CM, et al. Serious Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Using Diltiazem With Apixaban or Rivaroxaban. JAMA. 2024 May 14;331(18):1565-1575.

[6]. Zafeiropoulos S, Doundoulakis I, Bekiaridou A, et al. Rhythm vs Rate Control Strategy for Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Clin Electrophysiol. 2024 Apr 15:S2405-500X(24)00187-7.

[7]. Xie Z, Qi B, Wang Z, Li F, et al. Ablation for atrial fibrillation improves the outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Europace. 2023 Dec 28;26(1):euad363.

[8]. Abu-Qaoud MR, Kumar A, Tarun T, et al. Impact of SGLT2 Inhibitors on Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation in Patients With Type-2-Diabetes[J]. JACC Clin Electrophysiol. 2023,Aug 1:S2405-500X(23)00443-7.

[9]. Newman JD, OMeara E, Bohm M, et al. Implications of Atrial Fibrillation for Guideline-Directed Therapy in Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2024;83:932-950.

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責任編輯：葉子

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