長病程、低血糖、依從性差！治療方案如何最佳化？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

機制獨特，一箭雙鵰，助力長病程T2DM管理平穩達標。

案例資料

患者，男，49歲。

主訴：發現血糖升高10年餘，視力模糊加重10天。

現病史：10年前體檢時空腹血糖（FPG）為11.5mmol/L，後查FPG均在8-12mmol/L，當時無明顯的多尿、煩渴、多飲伴多食症狀，診斷為“2型糖尿病”，病初予以飲食控制及“二甲雙胍緩釋片”降糖，後曾聯合多種降糖藥物（具體不詳）。3年前因血糖控制欠佳予以胰島素聯合口服藥物治療，曾使用門冬胰島素30降糖，因血糖波動，偶有低血糖發生，近1年調整為甘精胰島素皮下注射18U聯合二甲雙胍維格列汀50mg每日兩次（BID），達格列淨10mg每日一次（QD）降糖，但時有漏藥，自測FPG 7-8mmol/L左右，餐後血糖（PPG）12mmol/L左右。病程中有視物模糊；有雙手足麻木感，有泡沫尿；無顏面部及雙下肢浮腫；無間歇性跛行；有下肢乏力，近1年體重增加2公斤。

既往史：患者診斷糖尿病性腎病3年，目前口服保腎丸等藥物治療。病史10年，最高時血壓為180/100mmHg，近期服用硝苯地平緩釋片30mg QD和沙庫巴曲纈沙坦片100mg QD降壓治療，自述血壓控制尚可。另服用瑞舒伐他汀10mg每晚一次（QN），阿昔莫司分散片0.25g BID。有“高脂血症、高尿酸血癥”病史，否認“冠心病”病史。

個人史：有吸菸史，偶飲酒。

家族史：父母有糖尿病史。

體格檢查：

實驗室檢查：

輔助檢查：

既往血糖監測及低血糖發生情況：

初步診斷：
1.2型糖尿病
糖尿病腎病IV期
糖尿病視網膜病變
2.高血壓病3級（極高危）
3.高脂血症
4.高尿酸血癥

治療方案：
停用甘精胰島素，轉換為：德谷胰島素利拉魯肽注射液16劑量單位QD，二甲雙胍1.0g/d，達格列淨10mg/d。

患者治療方案、劑量調整及血糖變化：

患者治療前後全天血糖的變化（mmol/L）：

治療後持續葡萄糖監測結果：

案例分析

本例患者為中年男性，2型糖尿病（T2DM）病程長達10年，合併高血壓、高尿酸血癥、高脂血症，透過甘精胰島素+達格列淨+二甲雙胍維格列汀降糖治療，但血糖控制不佳，HbA1c 7.9%，FPG 7.27mmol/L，PPG 12.5mmol/L，究其根源，可能與治療期間偶有低血糖發生、患者依從性差有關。所以治療方案的調整，應在減少低血糖發生、平穩控糖的基礎上，爭取實現血糖達標和簡化治療方案。

德谷胰島素利拉魯肽注射液透過德谷胰島素、利拉魯肽雙組分作用於雙受體[胰島素受體和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體][1]。其中，德谷胰島素皮下注射後發揮平穩的降糖作用，作用持續時間約為42h；利拉魯肽皮下注射作用持續時間約為24h[1]。所以，德谷胰島素利拉魯肽注射液可實現覆蓋全天的血糖控制。在轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液後，本例患者TIR最高可達到88.6%，平穩控糖的目標得以實現。

同時，德谷胰島素利拉魯肽注射液的雙組分可針對T2DM的多重病理生理機制發揮作用，較單組分降糖效果更強、不良反應更少[1]。整個治療期間，患者血糖平穩下降，至治療3個月後，FPG、PPG、HbA1c均達標，且整個治療過程沒有低血糖的發生，體重也未增加。

在簡化治療方面，德谷胰島素利拉魯肽注射液QD注射，不受進餐時間限制，簡化了治療方案，提高了治療依從性[1]。

總之，德谷胰島素利拉魯肽注射液為患者提供了一種有效、安全、簡便的治療選擇，相信在後續的長期治療過程中，患者血糖將繼續實現良好的控制。

點評專家分享

Q1

胰島素是T2DM血糖管理的重要組成部分，臨床在應用胰島素時，常面臨哪些障礙？為了實現更好的血糖控制，國內外指南共識是如何推薦的？

我們知道，胰島素是糖尿病治療的重要手段之一，但胰島素注射治療存在一些不足。胰島素分泌後透過門靜脈到達肝臟，經過首過效應，消除50%~80%，剩餘胰島素進入體迴圈[2]。外源性胰島素首先進入體迴圈被外周利用，為確保肝臟有效胰島素濃度，需注射2倍以上劑量，因此外周胰島素濃度偏高，引起高胰島素血癥[3]，導致在夜間容易發生低血糖[4]。胰島素進入體迴圈對脂肪分解的抑制增強，脂肪生成過多，外周葡萄糖攝取也增加，同時抑制內源性葡萄糖生成的作用減弱，導致體重增加[5]，這些都是胰島素使用過程中面臨的挑戰。

胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）可以血糖依賴性地增加內源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，減少能量攝入，有效發揮降糖和減重作用。GLP-1RA單獨使用低血糖風險小，與胰島素聯用時可顯著減少胰島素的用量[1]。所以美國糖尿病協會（ADA）《糖尿病診療標準》[6]提到，如果T2DM已起始基礎胰島素，建議聯合GLP-1RA治療以獲得更好的療效和更持久的降糖效果。

德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個基礎胰島素GLP-1RA聯合制劑，一支筆兩種組分，QD皮下注射、不受進餐影響、起始/調整簡單，簡化了基礎胰島素和GLP-1RA聯合治療方案[1]。該治療方案便於基層醫師掌握，有助於促進T2DM的管理。

Q2

既往已經使用基礎胰島素治療的T2DM患者，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液，可實現哪些獲益？

對於基礎胰島素治療血糖控制不佳的患者，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療與基礎-餐時胰島素方案降糖療效相當，但低血糖風險低，並實現體重獲益[1]。具體到本病例使用的甘精胰島素而言，DUAL Ⅴ研究[7]證實，德谷胰島素利拉魯肽注射液組較甘精胰島素增加劑量組的HbA1c控制更好，且胰島素用量更少。

DUAL Ⅴ研究[7]納入了甘精胰島素聯合二甲雙胍治療血糖控制不佳的T2DM患者共557例，按1:1的比例隨機分為德谷胰島素利拉魯肽注射液組和甘精胰島素增加劑量組（未設定劑量上限）。經過26周治療後，德谷胰島素利拉魯肽注射液組HbA1c降幅較甘精胰島素增加劑量組更大（-1.81%和-1.13%，P<0.01）；研究結束時，德谷胰島素利拉魯肽注射液組平均每日41劑量單位，甘精胰島素增加劑量組為66U/d，兩組間胰島素劑量的估計治療差異（ETD）為-25.47U（P<0.01）。

因此，對於已經接受基礎胰島素注射治療但HbA1c未達標的患者，如果考慮新增其他注射方案時，推薦使用基礎胰島素GLP-1RA注射液。

Q3

德谷胰島素利拉魯肽注射液在使用過程中，如何進行劑量調整？如何把握監測頻率？

德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量調整遵循個體化的原則，根據自我血糖監測FPG水平（建議連續測3d取平均值）進行調整（表1），每週調整1~2次，直至FPG達標。FPG達標後每週至少測3d的FPG，並根據血糖水平調整劑量[1]。

表1 德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量調整方法

在血糖監測方案與頻率的選擇上，需要根據患者病情和治療的實際需求制定相應的個體化監測方案[1]。本例患者的監測頻次為治療後1周、2周、1個月、3個月。對於血糖波動大、低血糖高危人群、老年T2DM患者，需增加監測的頻次或透過動態血糖監測指導調整治療方案[1]。

需要補充的是，本例T2DM患者已出現糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等多個糖尿病併發症，且合併高血壓、高脂血症、高尿酸血癥等多個合併症，治療上除了前述降糖治療外，選擇了有腎臟獲益的降糖藥物鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑達格列淨和降壓藥物沙庫巴曲纈沙坦，除此之外還可以增加新型鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮達到減少尿蛋白和腎臟保護的作用。並採取降糖、降壓、降脂、降尿酸等綜合治療以減少糖尿病併發症發生發展。

專家簡介

徐禮五 教授

安徽理工大學第一附屬醫院內分泌科主任 主任醫師 碩士生導師
中國初級衛生保健基金會內分泌專委會委員
安徽省老年醫學會內分泌代謝專委會副主委
安徽省全科醫師協會內分泌學分會副會長
安徽省醫師協會內分泌代謝學分會常委
安徽省醫學會內分泌學分會委員
安徽省醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽學分會委員
安徽省內分泌質控中心委員
淮南市內分泌代謝病質控中心主任

曹永紅 教授

合肥市第二人民醫院內分泌科
主任醫師 行政副主任 醫學博士 碩士生導師 副教授
安徽省第一屆衛生健康“骨幹人才”
中國生物物理學會罕見代謝病專業分會委員
安徽省醫學會內分泌分會青年委員
安徽省醫師協會骨質疏鬆與骨礦鹽分會常務委員
安徽省醫學會內分泌分會糖尿病與肥胖學組委員
合肥市醫學會糖尿病分會副主任委員
獲安徽省醫學科技二等獎、合肥市科技進步三等獎各1項
主持多項市級課題，以第一作者發表論文20餘篇

參考文獻

[1]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議[J]. 中華糖尿病雜誌,2023,15(3):209-215.
[2] LEWIS G F,CARPENTIER A C,PEREIRA S,et al.Direct and indirect control of hepatic glucose production by insulin[J]. Cell Metab,2021,33(4):709-720.
[3] LEBOVITZ H E.Insulin:potential negative consequences of early routine use in patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2011,34 (Suppl 2):S225-S230.
[4] DALY A.Use of insulin and weight gain:optimizing diabetes nutrition therapy[J].J Am Diet Assoc,2007,107(8):1386-1393.
[5] KOLB H,KEMPF K,RÖHLING M,et al.Insulin:too much of a good thing is bad[J]. BMC Med,2020,18(1):224.
[6]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment:Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178
[7] Lingvay I, Pérez Manghi F, GarcíaHernández P, et al. Effect of Insulin Glargine Uptitration vs Insulin Degludec Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016, 315(9): 898907.

“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”