FPG高達19.2mmol/L，PPG高達27mmol/L！10年抗糖路，何去何從？

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案例資料

患 者，男，74歲。

主訴：升高10年，乏力、氣喘1月。

現病史：緣於10年前無明顯誘因出現口乾多飲，外院經測血糖診斷為“糖尿病”。長期口服“格列齊特緩釋片80mg每日一次（qd）、阿卡波糖50mg 每日三次（tid）”，未監測血糖，飲食未控制，體重逐漸增加。 1月前出現疲乏無力，活動後尤甚，伴氣喘，無咳嗽咳痰，無肢體偏癱等。 遂來就診，查空腹血糖（FPG）19.2mmol/L，餐後血糖（PPG）27mmol/L，2+，尿酮體陰性。 精神疲乏，睡眠尚可，小便頻數，大便祕結，體重10年增加60斤。

既往史：8年前診斷“”，規律服用“氨氯地平5mg qd+纈沙坦 80mg qd”，血壓控制可。5年前因頭暈住院，診斷“腔隙性腦梗塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，現偶有頭暈、胸悶。否認“慢性腎炎”病史；否認“病毒性肝炎、傷寒”等病史。

個人史：機會性飲酒、機會性吸菸史，否認藥物、食物過敏史，否認傳染病史。

家族史：有糖尿病家族史，否認遺傳病史。

體格檢查：

實驗室檢查及輔助檢查：

注 HbA1c：糖化血紅蛋白；TC：總膽固醇；LDL-c：膽固醇；eGFR：估算腎小球濾過率

診斷：
1.2型糖尿病伴多併發症
2型糖尿病性周圍血管病
2型糖尿病腎病
2型糖尿病周圍神經病
2.高血壓病
高血壓性心臟病
3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
4.高膽固醇血癥
5.肥胖

治療方案：

治療後血糖監測（單位：mmol/L）：

治療後各項指標變化：

案例分析

本例患者為老年男性，2型糖尿病（T2DM）病程長達10年，服用口服降糖藥（格列齊特緩釋片、阿卡波糖）降糖，雖胰島功能尚可（輕度受損），但血糖控制較差，來診時FPG 19.2mmol/L，PPG 27mmol/L，HbA1c 13.0%，體型肥胖，且合併多種疾病。

對於患有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危風險的T2DM患者，無論基線HbA1c水平或個體化HbA1c目標值如何，均建議優先選擇具有心血管獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），以降低心血管事件的發生風險[1]。

司美格魯肽作為一種新型長效GLP-1RA，除了降糖、減重作用顯著外，還可從多方面實現對心腦血管的保護作用，包括保護血管內皮、降低血壓、改善血脂、減輕炎症、改善微迴圈等，且耐受性良好，是更好地管理T2DM不可或缺的治療選擇[2]。此外，司美格魯肽還能降低T2DM患者的白蛋白尿、保護腎臟、降低腎臟複合終點事件發生風險，可用於糖尿病腎病（DKD）的防治[2]。且qw的注射治療更為簡便，有助於提高治療依從性，進而保障治療效果。

本例患者經司美格魯肽治療3個月後，在甘精胰島素減量的基礎上，FPG從14.0mmol/L降至6.0mmol/L，PPG從15.2mmol/L降至6.3mmol/L；經司美格魯肽治療一年半後，HbA1c降至6.9%，尿蛋白從2+變為微量，體重減輕26kg，血脂、血壓均有不同程度的改善，取得了滿意的治療效果。

案例點評

Q1

國際權威指南及共識對於T2DM合併心腎高風險人群的治療目標以及藥物選擇是如何建議的呢？

葉彬華教授：2024美國糖尿病協會（ADA）釋出的《糖尿病診療標準》[3]建議基於患者個體特徵和合並症個性化制定治療策略，並根據人群特點的不同，將T2DM人群分為：1）T2DM合併心腎高風險[已存在ASCVD/ASCVD高危因素、心衰、慢性腎臟病（CKD）人群]，以“降低心腎不良事件風險”為目標的人群；2）以“降低/維持血糖和體重”為目標的T2DM人群。

本例患者不僅有T2DM，還合併ASCVD，並已經出現了DKD，屬於前文提到的第一類人群。對於此類患者，指南[1]明確指出，其治療計劃應包括可降低心血管和腎臟疾病風險的藥物[如鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）和/或GLP-1RA]，用於血糖管理和全面降低心血管風險。這一決策應獨立於HbA1c，並考慮個體特異性因素。

Q2

自2023年10月美國心臟病協會（AHA）釋出科學宣告以來，心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合徵受到國內外醫學領域的格外關注。科學宣告對GLP-1RA在CKM的應用給予了詳細指導，能否為我們簡單介紹下？

葉彬華教授：CKM綜合徵[4]是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD之間病理生理相互作用導致的一種全身性疾病。CKM的病理生理機十分複雜，胰島素抵抗、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度啟用、內皮細胞功能障礙、炎症以及氧化應激等病理生理機制促進代謝性疾病、CVD和CKD之間的相互作用，導致CKM的惡性迴圈[4]。

CKM綜合徵分為0-4期，0期：無CKM危險因素；1期：過度或異常的脂肪積累；2期：合併代謝性危險因素（高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病、代謝綜合徵）或中-高風險CKD；3期：合併亞臨床CVD的CKM綜合徵，或存在高風險CVD或非常高風險CKD；4期：合併CVD的CKM綜合徵[4]。

科學宣告[4]明確指出，在CKM 2期，對於糖尿病風險因素的管理，GLP-1RA優先用於血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、高劑量胰島素、或者BMI≥35kg/m2（亞洲人群）的患者；在CKM 3期，亞臨床ASCVD人群，建議使用GLP-1RA以減少ASCVD風險；在CKM 4期，對於ASCVD人群，建議使用GLP-1RA和SGLT-2i 減少主要心血管不良事件（MACE）發生，GLP-1RA優先用於血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、高劑量胰島素、或者BMI≥35kg/m2的患者。

Q3

最終為本例患者在眾多GLP-1RA中選擇司美格魯肽，是出於哪些考慮？

葉彬華教授：為 本例患者選擇司美格魯肽主要是基於以下考慮：首先，本例患者病程長達10年、血糖控制差，治療首選降糖效果強、安全性高的藥物。SUSTAIN China[5]臨床研究結果顯示，在中國T2DM人群中，司美格魯肽可顯著降低HbA1c水平達1.8%，HbA1c的達標率高達86.1%，且低血糖發生率極低。進一步研究分析顯示，司美格魯肽能顯著改善T2DM患者的胰島功能，無論患者是高基線HbA1c或者接近於7%，患者的β細胞應答水平可類似健康人水平，按需降低HbA1c，使其降至7%以內。

其次，患者BMI 34.9kg/m2，合併高血壓病、ASCVD、DKD，應選擇同時具有減重，及心血管、腎臟保護作用的藥物，以期達到良好控制血糖、控制體重、最大程度降低心腎風險的目的。SUSTAIN 6[6]研究結果顯示，在標準藥物治療基礎上，相對於安慰劑，司美格魯肽可大大降低主要心血管不良事件（MACE）發生風險高達26%，且該效應長期持續；對MACE的3個組分進行進一步分析，發現司美格魯肽能顯著降低非致死性卒中的發生風險達39%。對SUSTAIN 1~7研究的事後分析發現，與安慰劑治療相比，司美格魯肽治療能持續降低T2DM患者的蛋白尿水平，且此作用在治療16周後即可觀察到，並持續整個研究期，其中合併微量和大量白蛋白尿的患者蛋白尿水平降幅最大（達約50%）[7]。且既往研究顯示，司美格魯肽可顯著改善T2DM患者多重心腦血管代謝危險因素，減少體重達6.5kg，使收縮壓降低高達7.3mmHg，同時降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇，有效減小腰圍達6.0cm[5,8-12]。

最後，患者因合併多種疾病，治療方案中包含了降壓、降脂、抗血小板等多種藥物，治療方案本身已十分繁瑣，降糖治療應當選擇更簡化的方案。司美格魯肽為GLP-1RA的周製劑，僅需一週注射一次，相比日製劑，患者依從性更高。

專家簡介

陳煜宇

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院風溼內分泌科副主任醫師
代謝疾病管理中心副主任
福建省名老中醫繼承人，院先進個人、十佳臨床帶教。
中華中醫藥學會糖尿病分會青年委員
福建省醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員
福建省醫學會糖尿病學分會委員、內分泌學分會青年委員
福建省中西醫結合學會代謝與營養分會委員、糖尿病分會青年委員。
致力於研究：糖尿病及併發症，甲狀腺疾病，痛風、關節痛等的中西醫結合診治、中醫治未病。

葉彬華

醫學博士、碩導、主任醫師、副教授、註冊營養師
福建省人民醫院內分泌代謝病科科主任、臨床營養科主任
中國醫師協會營養專業委員會委員
福建中醫藥學會糖尿病分會主任委員
福建中西醫結合學會代謝與營養分會主任委員
福建省醫學會內分泌學分會常務委員
福建醫師協會內分泌代謝醫師分會委員
福建省醫學會糖尿病分會委員

參考文獻

[1]《基層應用胰高糖素樣肽-1受體激動劑治療2型糖尿病的指導建議》專家組. 中國實用內科雜誌,2023,43(1):32-38.
[2]葉小珍,邵加慶.中華糖尿病雜誌,2022,14(Z1):1-8.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee.Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S158–S178.
[4]Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Oct 9.
[5] Shi LX, et al. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.
[6] Marso SP, et al. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.
[7] Mann J, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020, 8(11):880‐893.
[8] Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341‐354.
[9] Ahmann AJ, et al. Diabetes Care, 2018, 41(2):258‐266.
[10] Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.
[11] Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(11):834‐844.
[12] Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(5): 356‐367.

“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”