步入中年遇到代謝綜合徵，如何輕鬆拿捏？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

面對合併代謝綜合徵的中年T2DM患者，臨床應如何綜合評估並制定個體化治療方案，使其兼顧短期降糖目標及改善代謝指標的長期目標？

近幾十年來，我國糖尿病患病率顯著上升，其中新診斷2型糖尿病（T2DM）患者中約68.1%合併有代謝綜合徵[1]。 在為患者制定或調整治療方案時，面對多重代謝因素的紊亂和不同患者之間的差異性，T2DM的管理隨之變得複雜和棘手。 本期山東第二醫科大學附屬醫院郭英教授將分享一例合併代謝綜合徵的中年T2DM患者的診療經過和心得，山東省立醫院張海清教授將對此案例進行點評，並就T2DM患者的綜合管理目標等話題進行分享。 一起來看看吧~

案例資料

患者，男，46歲，網路微商。

主訴：口渴、多飲5年，控制差1月。

現病史：5年前，患者無明顯原因及誘因出現口渴、多飲，於當地醫院測空腹血糖（FPG）高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病”，患者先後不規律服用二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲等藥物，未規律監測血糖，多次於夜間出現飢餓、出汗、乏力等症狀，進食可以緩解。近1個月自測餐後血糖（PPG）高達12.8mmol/L，為求進一步診治，門診以“2型糖尿病”收住病房。

個人史：吸菸15年，20支/日，外出應酬時飲酒。

既往史：高血壓病史7年，血壓最高達到170/95mmHg，不規律服用、纈沙坦膠囊等藥物，血壓波動在140-150/85-90mmHg。

家族史：母親患糖尿病、腦梗塞，父親患高血壓。

體格檢查：

注 BMI：體重指數

實驗室檢查：

注 ACR：尿白蛋白肌酐比值；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-c：膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白

輔助檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
糖尿病腎病（G1A2期）
糖尿病視網膜病變
糖尿病
2.高血壓病（3級 很高危）
3.頸動脈狹窄≥69%
4.高脂血症

點選空白處檢視答案

問題一參考答案：A、B
解析：患者男性46歲，5年前確診為2型糖尿病，父母患心腦血管疾病；根據案例資料及診斷可以看到患者糖尿病微血管併發症（糖尿病腎病等）和心血管高危因素（高血脂、高血壓、頸動脈狹窄等），故AB正確。該患者有吸菸、喝酒個人史，平素應酬多，飲食不健康、沒時間運動，也未規律監測血糖，故實際上生活方式不規律、依從性較差，C選項錯誤。

治療方案：

●降糖治療：

口服降糖藥：二甲雙胍1.0g 每日兩次（ bid），阿卡波糖 50㎎ 每日三次（tid），口服降糖藥治療基礎上，增加司美格魯肽治療，第三月起加用達格列淨 10mg qd 治療，停用阿卡波糖。
司美格魯肽劑量調整過程如下：
第1個月司美格魯肽 0.25mg 每週一次（qw）皮下注射
第2個月司美格魯肽 0.5mg qw 皮下注射
第3個月司美格魯肽 1.0mg qw 皮下注射

●降壓治療：沙庫巴曲纈沙坦鈉 100mg qd
●調脂：阿託伐他汀鈣 20mg 每晚一次（qn）
●其他：非奈利酮 20mg qd

血糖監測及隨訪情況：

住院期間血糖監測記錄（單位：mmol/L)

治療三個月後隨訪情況

專家分享

Q1

請您結合本案例中患者的特徵和治療訴求，分析一下為其制定治療方案的思路是什麼？

郭英教授：本案例患者為中年男性，糖尿病病程5年，有早發心腦血管疾病家族史。既往應用多種口服降糖藥治療，治療期間夜間常發生低血糖事件。近來血糖控制不佳，FPG 9.6mmol/L、PPG 13.8mmol/L、HbA1c 8.6%，入院以求進一步治療，透過實驗室等臨床檢查診斷患者合併微血管併發症以及心血管高危因素。此外，患者個體特徵及治療訴求還包括生活方式不規律；體型肥胖，需進行體重管理，從而減少胰島素抵抗以及改善代謝；需要簡單有效的治療方案等。

結合本案例患者特徵和治療訴求，本案例的治療目標可以歸納為：1）患者年齡較輕，病程較短，但血糖控制不佳，需制定更為嚴格的血糖控制標準，及時給予有效的降糖治療。2）患者合併心血管風險高危因素及糖尿病腎病（DKD），需兼顧改善心腎遠期預後。3）選擇更為簡易有效的治療方案，契合該患者的工作節奏。

對於合併心血管疾病或高風險的T2DM患者，國內外指南/共識[2-8]均推薦應用具有明確心血管獲益的新型降糖藥物胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）以降低心血管不良事件風險。在DKD管理方面，2024版美國糖尿病協會（ADA）《糖尿病診療標準》推薦[8]，對於合併慢性腎臟病（CKD）的成人T2DM患者，治療計劃應包括SGLT-2i和/或有獲益證據的胰高糖素GLP-1RA，以降低腎臟事件風險。

綜合以上治療思路，最終治療團隊為其制定的方案為口服降糖藥的基礎上，應用司美格魯肽聯合達格列淨治療，並給予降壓、調脂、糖尿病腎病的對症治療。在3個月隨訪複查時，患者的血糖、血壓、血脂管理都達到了預期目的，心血管危險因素得到良好控制，患者及治療團隊對方案均感到滿意。這一案例也實踐了近年來越來越強調的“以患者為中心”的糖尿病綜合管理、安全管理理念。臨床上需對患者進行綜合評估，包括患者年齡、病程、胰島功能、合併症、併發症等，從而根據指南和共識為患者制定個體化的方案。

Q2

針對本例患者，您有哪些治療體會？

郭英教授：近幾十年，T2DM患病率快速增加，且越來越多的流行病學研究發現，T2DM逐漸年輕化[9]。與晚期發生的T2DM相比，年輕發病的T2DM代謝紊亂更嚴重，發生糖尿病大血管病變及微血管病變風險提前，預期壽命縮短，無論是對個人還是社會都將帶來嚴重的負擔[9]。對於此類患者，一方面要儘早對其血糖進行管理，另一方面也要關注血壓、血脂等其他代謝紊亂。

GLP-1RA透過模擬天然胰高糖素樣肽-1（GLP-1）啟用GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，並能夠延緩胃排空，透過中樞性的食慾抑制來減少進食量，從而達到降低血糖的作用。GLP-1RA不僅降糖效果顯著，單獨使用發生低血糖的風險小，同時兼具降壓、改善血脂譜以及心血管保護等作用[10]。對於臨床上合併代謝綜合徵的年輕T2DM患者，可酌情為其更早地起始具有心血管保護作用的新型降糖藥物如GLP-1RA等，為患者長期健康保駕護航。

GLP-1RA類藥物應用於臨床已有十多年曆史，目前有多種GLP-1RA用於治療T2DM，各藥物在半衰期、氨基酸序列同源性、延長作用時間的機制、分子量大小方面各有不同。而司美格魯肽是新型的GLP-1RA周製劑，其有三個特點：第一，它的氨基酸序列同源性高達94%；第二，它的半衰期長達7天；第三，它的分子量較其它GLP-1RA更小。這三個特質使得司美格魯肽能帶來更好的降糖和改善代謝獲益，這是因為，其一，GLP-1受體是G蛋白偶聯受體，GLP-1RA的分子量越小，其啟用受體的效果越好。其二，更小分子量的GLP-1RA更容易進入血腦屏障。其三，司美格魯肽氨基酸序列同源性高，其可被內啡肽酶、二肽基肽酶-4（DPP-4）切割成小片段，這種小片段和天然的GLP-1的小片段結構相同，因此司美格魯肽可以直接作用於線粒體，改善線粒體腫脹，改善氧化應激，改善心肌能量代謝，從而給患者帶來更好的心血管保護[11]。其三，司美格魯肽的半衰期長，意味著其在迴圈當中能暴露更高的血氧濃度，也就帶來更好的降糖、心腎保護的作用。當然任何一種藥物都是雙刃劍，我們關注藥物有效性的同時，也要關注用藥的安全性。

此外，在本案例中，我們逐漸為患者將司美格魯肽的劑量增加至足量1.0mg，這主要是考慮到患者較年輕，對血糖嚴格控制以及改善代謝綜合徵的需求較大，並且對藥物的耐受程度更高。而資料顯示，如果將司美格魯肽的劑量滴定到1.0mg，患者HbA1c降幅最高達1.8%[12]，最高可使86%的患者HbA1c達標（<7.0%），最多可使79%的患者高質量達標[13]。也就是說，將劑量滴定到1.0mg可帶來更大程度的降糖獲益。此外，將司美格魯肽滴定到1.0mg還可帶來更大程度的體重獲益，改善收縮壓、血脂水平等，這些已透過循證醫學證據證明。

專家點評

Q1

您如何看待我國T2DM年輕化趨勢、多合併症的現狀？在您看來，T2DM綜合管理理念應如何踐行？

張海清教授：T2DM呈年輕化的病因比較複雜，可能與β胰島細胞功能的損傷、嚴重胰島素抵抗以及家族史、肥胖、生命早期不良環境、不良生活方式等相關[9]。 而且，T2DM患者常合併多種疾病。 基於此，對於T2DM的管理，早已超出單純的血糖控制，個體化、綜合性、多因素管理的模式日漸明朗，以患者為中心的治療理念已初見雛形[14]。

近年來，T2DM的綜合管理理念越來越體現出以“降糖”為中心到以“心腎結局”為中心的變革。諸多研究表明，綜合管理控制血糖、血壓、血脂等多重危險因素，能夠顯著降低T2DM患者心血管事件和全因死亡風險。這提示綜合防治糖尿病患者所並存的多重危險因素可以預防、控制、延緩心血管病變的發生和發展，顯著降低心血管死亡率及全因死亡率，改善患者預後，特別是患者出現微量白蛋白尿時更應在其早期階段進行及時有效的綜合干預。臨床上，T2DM患者常合併多種代謝高危因素，應早期以及全面干預。

近年來隨著科技發展，新型降糖藥物層出不窮，滿足“糖、心、腎共管”的綜合治療需求，GLP-1RA和SGLT-2i這兩類降糖藥物因在大型臨床研究中展現出的多重優勢而“突出重圍”。它們不僅能有效降低血糖，還對心血管和腎臟具有保護作用，同時對體重、血壓和血脂產生積極影響。這兩類藥物的廣泛應用與當前以患者為中心、以併發症控制為目標的治療理念高度契合，已在全球範圍內被多學科醫生接受並作為一線治療藥物。自2021年起，這些新型藥物的臨床應用不僅改善了血糖控制，還為患者帶來了額外的治療益處，當然其長期療效仍需進一步觀察和資料支援。但毋庸置疑的是，GLP-1RA和SGLT-2i的出現填補了既往單純降糖治療的短板，為糖尿病及其併發症的全面管理提供了新的策略和希望，預示著糖尿病治療和研究的新紀元。

Q2

在臨床中，內分泌醫生如何發現患者的各種代謝風險因素並幫助患者做好遠期管理呢？

張海清教授：作為內分泌科醫生，應在問診時詳盡地詢問患者病史，這不僅包括疾病的症狀、治療經過，還涉及既往史（如特殊手術與用藥情況）、家族史（糖尿病、心腦血管疾病、腎臟病等慢性病的家族發病情況），以及共同居住環境下可能的共同風險因素。 在體格檢查中，不僅記錄患者的身高、體重、腰圍、臀圍等基本體徵，還進行體脂含量、人體成分分析等更深入的評估，包括脂肪肝、肝臟瞬時彈性等高階檢查。 同時進行血液檢查和專科檢查，如測定、眼底檢查等。

這些檢查一方面能夠精確評估糖尿病的嚴重程度，識別急性併發症和慢性併發症風險，如視力損害、神經病變等，另一方面，能夠全面瞭解患者的代謝狀況，包括血糖控制、血脂、血壓、尿酸等指標。透過綜合、詳細地評估，為患者制定或調整個性化的治療方案，包括以降糖和改善代謝指標為目標的短期方案和以改善併發症不良結局為目標的長期方案。

需注意的是，糖尿病作為終身性的慢性疾病，其長期管理複雜且艱鉅，涉及多學科交叉管理。在制定治療方案時不僅要求有效降糖，還能減緩併發症發生發展，同時方案應儘量簡單易行，便於患者依從。以司美格魯肽周製劑為代表的GLP-1RA類藥物，除了療效上具有降糖、改善綜合代謝指標、保護心腎器官等多重效益，在用藥方面只需每週一次，極大地減輕了患者的負擔。

此外，在醫療資源的配置層面，透過運用線上醫療、人工智慧輔助診斷和社群醫療等手段，為患者提供更便捷的醫療服務；在社會層面，政府、醫療機構和媒體應加強合作，普及健康生活方式和早期篩查的重要性。相信在GLP-1RA等各類藥物的應用、醫療技術的進步以及多方機構的共同支援下，能夠為患者創造更加便捷、高效的醫療環境，進一步提高糖尿病患者的生活質量，減少併發症，實現更加精準和個性化的慢病管理。

專家簡介

郭英 教授

山東第二醫科大學附屬醫院代謝病科主任
教授，碩士研究生導師，濰坊名醫
中國老年學學會骨質疏鬆委員會第五屆委員會委員
中國中西醫結合學會內分泌代謝委員會委員
山東省老年學與老年醫學糖尿病專業委員會副主任委員
濰坊市預防醫學會內分泌及代謝病防治專委會主任委員
山東省中西醫結合學會營養專業委員會委員
濰坊市醫藥學會糖尿病學專業委員會副主任委員
濰坊市中醫藥學會糖尿病專業委員會副主任委員。
發表多篇學術論文和論著，並被SCI收錄
承擔多項廳局級課題並獲獎，在教學工作中成績斐然，多次獲得優秀教師、教學能手稱號。

張海清 教授

山東第一醫科大學附屬省立醫院
內分泌科主任醫師 ，科副主任，甲狀腺亞專科主任
醫學博士，山東大學博士生導師
中華醫學會內分泌分會甲狀腺學組副組長
亞洲大洋洲地區甲狀腺協會會員
中國醫師協會科普分會甲狀腺疾病科普委員會委員
山東省醫學會內分泌分會副主任委員
山東省醫師協會糖尿病醫師分會副主任委員
山東省醫師協會骨質疏鬆和骨礦鹽病專業委員會副主任委員
白求恩精神研究會內分泌和糖尿病學分會副主任委員
美國拉霍亞免疫研究所訪問學者
主持國家自然科學基金面3項。發表論文30餘篇，著作2部，獲省部級獎勵5項。

參考文獻

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[14]顧天偉,朱大龍. 中華糖尿病雜誌,2022,14(11):1128-1135.

“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”